Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

4j

1 Ij! SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ

BURSA Y|)KSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

" 'T i|?

(Dol *Iftİ~1 1 î 1 *? >C^ 3 rt > M1 [jRevi^on Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2 |

Z010024775

Adt SABAHATTİN

: ORTOPEDİ Prof Kurun t SGK-SSK T.C. Kimlik No Baba/DoaT; BEK Adrast TEDISEL Mua.Tarih: 23.

--  Def.No: 5S0059

Tria i Renk

Adı Soya Ünvanı Tarih İmza

- lllllllllllllllllllllllll

.Dr.ALPASLAN OZTUR

-Normal

: 39643006124

IR-20,05.1955

VILER KAH. 2.HARMAN SK.

05.2018 - 23.5.2D1B 1K47- Takip

i

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q

İstek no :

1** 11!

vis Sorumlusu |t'

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

ilaili İdari Amir

1 ; 1 I

S.No

*' 1 ISTENİLEN MAUBİ

/ .1

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazıl

Sut Kodu

1

îlT) î>)>e 1 f>lı\asC U öL>

/

2

bOfrkL o/ptt^/

o!

3

r ' ' ‘

II i,

4

5

1

,1 ! 11 J ■ | |' t • ' ’

6

'î ■ • i 1 ' " ' I

_ ..

7

> t , 'il....................... 1 ‘ 1

8

’

9

1

10

11

-

1 1, '

12

'

13

\

1

14

i

15

i'

1

Devamı ekli listededir. [ ( EkP.:......... (Adet) ] t TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL: j

İSTEK GEREKÇESİ

• .)

1

TEKNlK ŞARTNAME Gereklidir □ GereVsiîdir □

(Gerekli İse Eki.................. .Ada!)

[ * Bu bBlüm açıklamalı yazılmalı vo gerekil bölgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili dopo takınır i}lem kayıl kontrol yatklllsl tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 ..................................................................  ............................................................................................

2 ..................................................................  ............................................................................................

3               .....................................................  ............................................................................................

4               .....................................................  ............................................................................................

5               ................................................................................  .............................................................................................

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

Idart ve Mali Hizmetler MUdQrQ

Kaşe t İmza

1 Harcama Yetkilisi OLUR

i ' ■

20...

» I ' ı 1 ’,