Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

İİ

I t

^ X

Iİ

1 <

i! !

| I, SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ j BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

\mS

i

i

\ n- . .

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU ;

Doküman Kodu: MC.FR.l^J İlk Yayın Tarj

): 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyo

n No: 03 Sayfa No: 1/2

^v^ScnLiL ıııııııııııııııııııııf'

«ORTOPEDİ Prof.Dr.«LPfiSLflN OZTUB 1'

Tr£r%ı;îî;BiEî,:i95îsssı5r,mu t645e)

Babs/DogT i nUHflPIHED-10. Dİ. 197a

^\vO

A /\\oV

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI ' □

yapim İşleri n

DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO :

flua.Torih: 21. Dof.Noı 559922

Triaj Renk

Ünvanı

Tarih

İmza

35.2018 - 2J.05.2016

Sorumlusrf"j

ı

ı V ı V

. .-6 ■ AO

VAçiV>

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

liaill İdari Amir

ıı

^No 1

li 1

[ İSTENİLEN MALZEMEM

Birimi

Miktarı (Rakam-Yaz'ıİ

Sut Kodu

1

r l M ti

■i (c~t?

i

2

il

i

i

3

1

1 !

4

■f

i

,

5

'■i . .

‘ ,1 Jt f ' 11 |I 1 << -i I- ■

6

1 I'1 't ' *'l!l' v

T

-

7

: . V,. !'

8

! 1

ı . ‘ "

9

10

'j J

11

l

■

12

i İ ,1

13

i

S 1..

14

t

15

’

Devamı ekli listededir. [ (Eki:              (Adat) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İstek gerekçesi

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Goreksfcdir □

(Gerekil İse Eki....... Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı vo gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bSlüm İlgili depo taşınır l*lem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FlYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 ....................................................................................................  ............................................................................................

2 ....................................................................................................  ............................................................................................

3                      ................................................................................  ...........................................................................................

4                      ...............................................................................  ............................................................................................

5                      ................................................................................ ............................................................................................

(* Bu bBlüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

■

Vardır

n

Yukarıda İsteği Yapılan ihtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

î Harcama Yetkilisi f

\ 1 OLUR

j|.ı ,

i 20:....

I