ÖLÜM KARTI - SARI (FR-02) |
250,00 |
ADET |
KONSÜLTASYON FORMU (FR-18) |
18000,00 |
ADET |
MESANE TÜMÖRÜ,TUR-M BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (FR-26) |
600,00 |
ADET |
ÜROLOJİ KLİNİĞİ PROSTEKTOMİ-TURP AÇIK OPERASYON BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (FR-30) |
1000,00 |
ADET |
GÖZ HASTALIKLARI KLİNİĞİ KATARAKT AMELİYATI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU (FR-33) |
1800,00 |
ADET |
GÖZ HASTALIKLARI KLİNİĞİ KATARAKT AMELİYATI (fakoemülsifikasyon) İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU (FR-37) |
800,00 |
ADET |
PATOLOJİ/SİTOLOJİ İSTEM FORMU (FR-39) |
8500,00 |
ADET |
ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ TEŞHİS ve TEDAVİ İŞLEMLERİ AYRINTILI ONAM BELGESİ (FR-41) |
3000,00 |
ADET |
ACİL SERVİS HASTA TAKİP FORMU (FR-48) |
18000,00 |
ADET |
ANESTEZİ HAZIRLIK (PREMEDİKASYON) FORMU (FR-63) |
20000,00 |
ADET |
AMELİYAT LİSTESİ (FR-68-A) |
5000,00 |
ADET |
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ GÜNLÜK AMELİYAT LİSTESİ (FR-68-B) |
1000,00 |
ADET |
HEMŞİRE GÖZLEM FORMU (FR-70) |
30000,00 |
ADET |
AMELİYAT ÖNCESİ KONTROL FORMU (FR-71-A) |
6000,00 |
ADET |
ÇHK CERRAHİ SERVİSİ AMELİYAT ÖNCESİ KONTROL FORMU (FR-71-B) |
1000,00 |
ADET |
ÖĞRENCİ RAPOR FORMU (FR-74) |
4000,00 |
ADET |
İLAÇ MUAFİYET RAPORU (FR-76) |
2000,00 |
ADET |
STERİLİZASYON DOKÜMANTASYON FORMU (FR-78) |
3000,00 |
ADET |
GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ ANAL FİSSÜR AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU (FR-88) |
1000,00 |
ADET |
GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ ANAL FİSTÜL AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU (FR-89) |
1000,00 |
ADET |
AMELİYATHANE İLAÇ VE TIBBİ SARF MALZEMESİ TAKİP FORMU (FR-91) |
10000,00 |
ADET |
ANESTEZİ RAPORU (FR-92) |
20000,00 |
ADET |
ANESTEZİ HAZIRLIĞI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU (FR-93) |
16000,00 |
ADET |
GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ HEMOROİD TANISI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU (FR-98) |
1000,00 |
ADET |
GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ KASIK FITIĞI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU (FR-99) |
1000,00 |
ADET |
GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ TAŞLI KOLESİSTİT TANISI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU (FR-101) |
1000,00 |
ADET |
GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ SİNÜS PYLONİDAL TANISI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU (FR-102) |
1000,00 |
ADET |
GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ NODÜLER GUATR TANISI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU (FR-106) |
1000,00 |
ADET |
ACİL SERVİS İLAÇ SAYIM FORMU (FR-107) |
500,00 |
ADET |
ŞEHİR İÇİ AMBULANS SEVK FORMU (FR-114) |
2500,00 |
ADET |
ODYOLOJİ ÜNİTESİ İŞİTME DEĞERLENDİRME FORMU (FR-116) |
3000,00 |
ADET |
BAKTERİYOLOJİ LABORATUARI (FR-126) |
10000,00 |
ADET |
HASTA DOSYASI ZARFI (FR-156) |
35000,00 |
ADET |
RÖNTGEN FİLM ZARFI 37*45 (FR-158) |
50000,00 |
ADET |
RÖNTGEN FİLM ZARFI 26*35 (FR-158) |
6000,00 |
ADET |
EPİKRİZ RAPORU (FR-163) |
3000,00 |
ADET |
GÖZLÜK REÇETESİ FORMU-A (FR-165) |
10000,00 |
ADET |
REFAKAT İSTEM KAĞIDI (FR-169) |
10000,00 |
ADET |
GÖZLÜK REÇETESİ FORMU-B (FR-170) |
10000,00 |
ADET |
……. AMBULANS SERVİSİ GÜNLÜK AMBULANS BAKIM FORMU (FR-561) |
500,00 |
ADET |
ÜROLOJİ KLİNİĞİ FİMOZİS AÇILMASI AMELİYATI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU (FR-229) |
2400,00 |
ADET |
ÜROLOJİ KLİNİĞİ ÜRETERORENOSKOPİ AMELİYATI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU (FR-247) |
1200,00 |
ADET |
ÜROLOJİ KLİNİĞİ VARİKOSELEKTOMİ AMELİYATI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU (FR-250) |
1500,00 |
ADET |
GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ HASTA TABURCU EĞİTİM VE BİLGİLENDİRME FORMU (FR-275) |
3600,00 |
ADET |
ORTOPEDİ KLİNİĞİ HASTA TABURCU EĞİTİM VE BİLGİLENDİRME FORMU (FR-277) |
6500,00 |
ADET |
NÖROLOJİ KLİNİĞİ HASTA TABURCU EĞİTİM VE BİLGİLENDİRME FORMU (FR-281) |
400,00 |
ADET |
GÖĞÜS HASTALIKLARI KLİNİĞİ HASTA TABURCU EĞİTİM VE BİLGİLENDİRME FORMU (FR-282) |
2400,00 |
ADET |
GÖZ HASTALIKLARI KLİNİĞİ HASTA TABURCU EĞİTİM VE BİLGİLENDİRME FORMU (FR-289) |
1200,00 |
ADET |
YATAN HASTA DOSYALARI EVRAK TAKİP FORMU (FR-295-A) |
25000,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI KLİNİĞİ YATAN HASTA DOSYALARI EVRAK TAKİP FORMU (FR-295-B) |
6000,00 |
ADET |
REÇETE (FR-307) |
900000,00 |
ADET |
YANLIŞ TARAF CERRAHİSİ ÖNLEM FORMU (FR-341) |
8100,00 |
ADET |
ACİL ARABASI KONTROL FORMU (FR-343) |
100,00 |
ADET |
AMELİYAT KAYIT FORMU (FR-344) |
9000,00 |
ADET |
LAPOROSKOPİK AMELİYAT MALZEMESİ KULLANIM FORMU (FR-351) |
5000,00 |
ADET |
REFAKATÇİ TALEP FORMU (FR-352) |
1200,00 |
ADET |
GÖĞÜS HASTALIKLARI KLİNİĞİ BRONKOSKOPİ HASTA BİLGİLENDİRME VE ONMA FORMU (FR-356) |
100,00 |
ADET |
KAN VE KAN BİLEŞENLERİ NAKLİ İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (FR-361) |
3200,00 |
ADET |
CERRAHİ İNVAZİV İŞLEM DOĞRULAMA FORMU (FR-362) |
11000,00 |
ADET |
KAN VE KAN BİLEŞENİ TRANSFER VE TRANSFÜZYON İZLEM FORMU (FR-363) |
5200,00 |
ADET |
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ HASTA DEĞERLENDİRME FORMU (FR-364) |
6500,00 |
ADET |
HASTA ÇIKIŞ BELGESİ (FR-373) |
1600,00 |
ADET |
İLAÇ VE TIBBİ MALZEME İADE FORMU (FR-397) |
200,00 |
ADET |
TÜP TORAKOSTOMİ İÇİN HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU (FR-398) |
900,00 |
ADET |
DSÖ CERRAHİ GÜVENLİK KONTROL FORMU (FR-424) |
11000,00 |
ADET |
HASTA YAKINI BİLGİLENDİRME FORMU (FR-431) |
1200,00 |
ADET |
MYOMEKTOMİ ONAM FORMU (KADIN DOĞUM KLİNİĞİ) (FR-434) |
600,00 |
ADET |
NORMAL DOĞUM ONAM FORMU (KADIN DOĞUM KLİNİĞİ) (FR-435) |
5400,00 |
ADET |
DIŞ GEBELİK ONAM FORMU (KADIN DOĞUM KLİNİĞİ) (FR-437) |
600,00 |
ADET |
………………….. YOĞUN BAKIM MALZEME DEĞİŞİM KAYIT FORMU (FR-438) |
600,00 |
ADET |
SEZARYEN ONAM FORMU (KADIN DOĞUM KLİNİĞİ) (FR-439) |
2400,00 |
ADET |
TANISAL RAHİM İÇİ İŞLEMİ KÜRETAJ ONAM FORMU (KADIN DOĞUM KLİNİĞİ) (FR-440) |
1800,00 |
ADET |
HİSTEREKTOMİ ONAM FORMU (KADIN DOĞUM KLİNİĞİ) (FR-441) |
600,00 |
ADET |
YENİDOĞAN İŞİTME TARAMA ONAM FORMU (KADIN DOĞUM KLİNİĞİ) (FR-442) |
3600,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (DAHİLİYE) KLİNİĞİ HASTA BİLGİLENDİRME ONAM FORMU (FR-445) |
2600,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ AKCİĞER KİST HİDATİĞİ ONAM FORMU (FR-446) |
200,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALILARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ APANDİSİT ONAM FORMU (FR-447) |
300,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ BRAKİAL FİSTÜL ONAM FORMU (FR-448) |
300,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ FRENULOPLASTİ ONAM FORMU (FR-449) |
400,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALILARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ HİDROSEL ONAM FORMU (FR-450) |
300,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ HİPOSPADİAS TAKİP FORMU (FR-451) |
500,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ İNMEMİŞ TESTİS ONAM FORMU (FR-452) |
300,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ PİLOR STENOZU ONAM FORMU (FR-453) |
200,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ RİJİD ÖZOFAGOSKOPİ ONAM FORMU (FR-454) |
300,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ SÜNNET ONAM FORMU (FR-455) |
500,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ İNVAGİNASYON ONAM FORMU (FR-456) |
300,00 |
ADET |
BİYOKİMYA LABORATUVARI İKİLİ TEST İSTEK FORMU (FR-458) |
60000,00 |
ADET |
BİYOKİMYA LABORATUVARI ÜÇLÜ TEST İSTEK FORMU (FR-459) |
60000,00 |
ADET |
KADIN DOĞUM KLİNİĞİ ULTRASONOGRAFİ FORMU (FR-460) |
3600,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ HEMŞİRE HASTA İZLEM FORMU (FR-463) |
1000,00 |
ADET |
HASTA DOSYASI İÇERİĞİ TESLİM FORMU (FR-464) |
12000,00 |
ADET |
YENİDOĞAN VE ÇOCUK SERVİSİ HEMŞİRE HASTA İZLEM FORMU (FR-466) |
6600,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI(CERRAHİ)KLİNİĞİ GENEL ONAM FORMU (FR-469) |
800,00 |
ADET |
BİYOKİMYA LABORATUVARI İSTEM FORMU (FR-470) |
12000,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ PERİANAL VE PERİREKTAL APSE ONAM FORMU (FR-482) |
200,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ UMBLİKAL HERNİ ONAM FORMU (FR-483) |
200,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ TORASENTEZ ONAM FORMU (FR-484) |
200,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ PARAUMBLİKAL HERNİ ONAM FORMU (FR-485) |
200,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ EPİGASTRİK HERNİ ONAM FORMU (FR-486) |
300,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ PERİANAL FİSTÜR ONAM FORMU (FR-487) |
400,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ MEATAL STENOZ ONAM FORMU (FR-488) |
200,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ LABİAL SİNEŞİ ONAM FORMU (FR-489) |
300,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ HİPOSPADİAS OLMADAN KORDİ ONAM FORMU (FR-490) |
300,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ HİPOSPADİAS ONAM FORMU (FR-491) |
300,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ TÜP TORAKOSTOMİ ONAM FORMU (FR-492) |
200,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ BARSAK POLİPLERİ (JÜVENİL POLİP) ONAM FORMU (FR-493) |
300,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI KLİNİĞİ YENİDOĞAN ÜNİTESİ BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAY FORMU (FR-497) |
1500,00 |
ADET |
KHD KLİNİĞİ GEBELİK SONUÇLANMA FORMU (FR-498) |
5400,00 |
ADET |
TIBBİ MÜŞAHEDE VE MUAYENE KAĞIDI (FR-499-A) |
40000,00 |
ADET |
TIBBİ MÜŞAHEDE VE MUAYENE KAĞIDI(KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ) (FR-499-B) |
12000,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI KLİNİĞİ REFAKATÇI EĞİTİM VE BİLGİLENDİRME FORMU (FR-500) |
6000,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI KLİNİĞİ İSHAL DİYETİ BİLGİLENDİRME FORMU (FR-503) |
3500,00 |
ADET |
HASTANE GİRİŞ KAĞIDI (FR-504) |
10000,00 |
ADET |
HASTA TABELASI (FR-505-A) |
40000,00 |
ADET |
HASTA TABELASI (FR-505-B) |
10500,00 |
ADET |
HASTA TABELASI (FR-505-C) |
18000,00 |
ADET |
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ HASTA EŞYALARI TESLİM FORMU (FR-506) |
600,00 |
ADET |
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU (KÜÇÜK MÜDAHALELER) (FR-507) |
2400,00 |
ADET |
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ ÜROJİNEKOLOJİK CERRAHİ GİRİŞİMLER BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU (FR-508) |
600,00 |
ADET |
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ LAPAROSKOPİ BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU (FR-509) |
600,00 |
ADET |
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ YENİ DOĞAN BEBEK KONSÜLTASYON İSTEK FORMU (FR-510) |
800,00 |
ADET |
YATAN HASTA BİLGİLENDİRİLME İSTEME FORMU (FR-511) |
3600,00 |
ADET |
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ RİA - SPİRAL BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU (FR-513) |
1800,00 |
ADET |
KHD KLİNİĞİ STERİLİZASYON İÇİN İZİN BELGESİ (FR-514) |
3600,00 |
ADET |
KHD KLİNİĞİ TAHLİYE KÜRTAJ BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU (FR-515) |
3000,00 |
ADET |
KHD RAHİM TAHLİYESİ İÇİN İZİN BELGESİ (FR-516) |
500,00 |
ADET |
KHD KLİNİĞİ SAĞLIK KURULU RAPORU (FR-517) |
600,00 |
ADET |
KHD KLİNİĞİ AMELİYATHANE HASTA TESLİM FORMU (FR-518) |
6000,00 |
ADET |
KHD KLİNİĞİ 3 AYLIK KORUYUCU İĞNELER BİLGİLENDİRME FORMU (FR-519-A) |
200,00 |
ADET |
KHD KLİNİĞİ GEBELİĞİ ÖNLEYİCİ HAPLAR BİLGİLENDİRME FORMU (FR-519-B) |
2400,00 |
ADET |
KHD KLİNİĞİ 1 AYLIK KORUYUCU İĞNELER BİLGİLENDİRME FORMU (FR-519-C) |
1800,00 |
ADET |
KHD KLİNİĞİ KONDOM BİLGİLENDİRME FORMU (FR-519-D) |
2400,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ İNGUİNAL HERNİ ONAM FORMU (FR-520) |
600,00 |
ADET |
KHD KLİNİĞİ AİLE PLANLAMASI POLİKLİNİĞİ MR SONRASI BİLGİLENDİRME FORMU (FR-521) |
400,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI KLİNİĞİ CERRAHİ SERVİSİ HASTA TABURCU EĞİTİM VE BİLGİLENDİRME FORMU (FR-522) |
600,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI KLİNİĞİ YENİ DOĞAN ÜNİTESİ BEBEK BİLGİ FORMU (FR-529) |
1500,00 |
ADET |
PERİNATAL VE BEBEK ÖLÜMLERİ BİLGİ FORMU (FR-543) |
200,00 |
ADET |
SİSTOSKOPİ ONAM FORMU (FR-552) |
200,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ ANOREKTAL MALFORMASYONLAR ONAM FORMU (FR-553) |
200,00 |
ADET |
ÇOCUK HASTALIKLARI (CERRAHİ) KLİNİĞİ VEZİKOÜRETERAL REFLÜ TEDAVİSİNDE SUBÜRETERİK ENJEKSİYON UYGULAMASI ONAM FORMU (FR-554) |
200,00 |
ADET |
SAĞLIK KURULU MUAYENE KAĞIDI |
1600,00 |
ADET |
VİZİTE DEFTERİ |
350,00 |
ADET |
SERVİS PROTOKOL DEFTERİ (ÇOCUK) |
120,00 |
ADET |
SERVİS PROTOKOL DEFTERİ |
200,00 |
ADET |
POLİKLİNİK DEFTERİ |
80,00 |
ADET |
AMELİYAT DEFTERİ |
24,00 |
ADET |
ADLİ VAKA DEFTERİ |
48,00 |
ADET |
112 SEVK FORMU (HASTA SEVK FORMU) |
19,00 |
ADET |
112 İL AMBULANS SERVİSİ AMBULANS KAYIT FORMU (OTOKOPİLİ CİLTLİ) |
15,00 |
ADET |
GELEN EVRAK KAYIT DEFTERİ |
8,00 |
ADET |
KARAR DEFTERİ |
10,00 |
ADET |
DOĞUM KAYIT DEFTERİ |
15,00 |
ADET |
EVRAK ZİMMET DEFTERİ |
120,00 |
ADET |
TAŞINIR İSTEK BELGESİ |
120,00 |
ADET |
YEVMİYE DEFTERİ |
1,00 |
ADET |
MAHKEME DOSYASI |
3500,00 |
ADET |
TEBLİĞ MAZBATASI |
3500,00 |
ADET |
KÖRÜKLÜ HASTA DOSYA ZARFI |
3500,00 |
ADET |
POSPERAKTİF TAKİP VE TEDAVİ KARTI |
1000,00 |
ADET |
HASTA HAKLARI BROŞÜRÜ |
1500,00 |
ADET |
KHD KLİNİĞİ AİLE PLANLAMASI POLİKLİNİĞİ RANDEVU KARTI (KRT-15) |
400,00 |
ADET |
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ RİA (SPİRAL) TAKİP KARTI (KRT-14) |
1800,00 |
ADET |
AYLIK İĞNE TAKİP KARTI (KRT-13) |
1200,00 |
ADET |
YENİ DOĞAN BEBEK AŞI KARTI (KRT-12) |
7200,00 |
ADET |
KADIN DOĞUM KLİNİĞİ BEBEK AYAK KARTI (KRT-11) |
5400,00 |
ADET |
GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ ENDOSKOPİ HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAY FORMU (FR-207) |
400,00 |
ADET |
GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ KOLONOSKOPİ HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAY FORMU (FR-208) |
300,00 |
ADET |
YOĞUN BAKIM SERVİSİ ZİYATERÇİ DEFTERİ(100 SAYFALIK) |
4,00 |
ADET |