Matbaa, Yayıncılık Hizmet ve Kırtasiye Malzemeleri

Sıra

No

Malın / İşin Cinsi

Miktar

Birimi

Birim Fiyat

Toplam Fiyat

1

HASTA DOSYASI(evde sağlık hizmetleri hasta dosyası)

200

ADET

2

REÇETELER

50

CİLT

Toplam

Ek: Teknik Şartname 22-D Doğrudan Temin Sözleşme Yapılmayacaktır. Teminat Alınmayacaktır.

T.C. SAÛLIK BAKANLIĞI

HASTA ADI-SOYADI: İLK ZİYARET TARİHİ:

NO

PLANLANAN ZİYARET TARİHİ

GERŞEKLEŞEN ZİYARET TARİHİ

HEKİM-

HEMŞİRE

YAPILAN İŞLEM

SONUÇ

-

•'

> 

\. ^ . 74/

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜCt

A

Orhangazi Devlet Hastanesi *

HASTA DOSYASI KONTROL FORMU

v crVo-

KOD:.HB.KR.25

Y.TARİHİ:09.12.2019

I REV.TARİHİ: 1 REV.NO:AO

SAYFA:1 /1

Hastanın Adı-Soyadı : DOSYA NO: Cinsiyeti :

T.C. Kimlik No

HASTA DOSYASINDA BULUNMASI GEREKEN FORMLAR

USULÜNE UYGUN DÜZENLENMİŞ Mİ?

EVET

HAYIR

ADET

SAYFA

SAYISI

1-Hasta Dosyası Kontrol ve Onay Formu*

2-Hasta Başvuru Formu*

3-Hasta Rıza Belgesi*

4-Hasta Bilgilerinin Paylaşımı izin Formu*

5- Enjeksiyon Uygulamaları Aydınlatılmış Hasta Onam Formu ( Enjeksiyon Uygulamalarında )

6- Hasta Değerlendirme Formu*

7- Hasta Tedavi Planı ve ilaç Uygulama Formu*

8- itaki Düşme Riski Ölçeği Değerlendirme Tablosu *

9- Harizmi Düşme Riski Ölçeği Değerlendirme Tablosu *

10- Bası Yarası Tedavi Ve Takip Formu*

11- Tahil/Tetkik İstem Formu ( İhtiyaç Halinde)

12- Laboratuar-Röntgen ve Görüntüleme Tetkik Sonuçları(İhtiyaç Halinde)

13-(MNA ) Mini Nutrisyonel Değerlendirme Formu *

14- Konsültasyon istem Formu (İhtiyaç Halinde)

15- Hasta Nakil Formu (ihtiyaç Halinde)

16- Hasta ve Yakını Eğitim Formu*

17-Tıbbi Bakım Planı*

18- Hizmet Sonlandırma Formu*

19-Tedavi Red Formu

Diğer..

c * • 'v>'^

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ Orhangazi Devlet Hastanesi

HASTA BAŞVURU FORMU

■ -J-p—V--*

1 'lı1 i }

-jS'V '■

KOD:Kl .FR.44

Y.TARİIIİ:09.12.2019

| REV.TARİHİ: | REV.NO:AO

SAYFA:! /

KİMLİK BİLGİLERİ

İLETİŞİM BİLGİLERİ

Hastanın Adı-Soyadı:

Baba Adı:

Ev Telefon:

Doğum Tarihi:

Anne Adı:

GSM:

T,C. Kimlik No:

Cinsiyeti:

E-mail:

Medeni Durum:

Meslek:

Adres:.

Sosyal Güvence Durumu:

Eğitim Durumu:

Hastanın Yetki Verdiği kişiler/bakım ve takibini yapan kişi kendisi, eşi,

gocuğu, diğer):

Hastalık Hakkında Bilgi ( Tanı /Tedavi):

Sürekli Kullandığı İlaçlar/ Tıbbi Cihaz/ Ortez/Protez:

Yukarıda açık kimliği, adres ve hastalık bilgileri olan şahsın evde sağlık hizmetine ihtiyacı vardır. Tarafınızdan

. değerlendirilmesi arz olunur, (ilk ziyarette başvuru yapan kişi tarafından aşağıdaki bölüm imzalatılır.)

Tarih:../../—

Adı Soyadı:

İmza:

Miracatı Yapanın Yakınlık Derecesi:

/Çık Adresi:

DEĞERLENDİRME SONUCU-KARAR

Değerlendiren Tabip ( imza-kaşe)

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ /füT*? On VT Orhangazi Devlet Hastanesi

HASTA RIZA BELGESİ 7>

KOD:HD.RB.159

Y.TARİIIİ:09.12.2019

REV.TARİIiİ:

REV.NO:AO

>tYFA:l/4

KOD:HD.RB.159

Y.TARİHİ:09.12.2019

REV.TARİHİ:

v - ’iy

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ Orhangazi Devlet Hastanesi

HASTA RIZA BELGESİ

(a

KOD:lll).RB.159

Y.TARİIIİ;09.12.2019

REV.TARİHİ:

REV.NO:AO

SAYFA:3/4

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ Orhangazi Devlet Hastanesi

HASTA RIZA BELGESİ

KOD:HD.RB.159

Y.TARIHl:09.12.2019

REV.TARİHİ:

REV.NOîAO

SAYFA.-4/4

(Ipıl)

nj j

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ Orhangazi Devlet Hastanesi

ENJEKSİYON UYGULAMALARI AYDINLATILMIŞ HASTA RIZA BELGESİ

KOD:HD.RB.158

Y.TARİIIİ:27.11.2019

1 REV.TARİHİ: | REV.NO:AO

| SAYFA:1 / 2

ENJEKSİYON NEDENİ:

HASTANIN ÖZGEÇMİŞİ

İlaç Alerjisi aVar d Yok

Kan Hastalığı DVar □ Yok

Kanama Hastalığı DVar o Yok

Diğer ( Belirtiniz) DVar □ Yok

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ —A — Orhangazi Devlet Hastanesi

HASTA DEĞERLENDİRME FORMU

KOD:HB.FR.24.

Y.TARlHİ:09.12.2019

REV.TARİHİ:

REV.NO:AO

SAYFA:1 / 3

□ Ev (ise )

Konut tipi:

Aydınlanma:

Kaldığı oda:

YAŞAM ALANI

Banyo /wc:

Isınma:

Ev Hijyeni:

□ Diğer ( Belirtiniz ):

J*'"* »'"i"''...

\ ‘-r ™ 1

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ | Orhangazi Devlet Hastanesi

HASTA DEĞERLENDİRME FORMU

f) erVe- * Or

KOD:HB.FR,24.

Y.TARİHİ:09.12.2019

REV.TARİHİ:

REV.NO:AO

SAYFA;2 / 3

Kişisel günlük ihtiyaçları/Kronik hastalıklar ve ilaçları

Kişisel Hijyen: □ Uygun □ Uygun değil

Kişi bakımı: □ Kendisi □ Ailesi □ Bakıcısı □ Komşusu □ Diğer

Güvenlik : □ Uygun □ Uygun değil

Alışkanlıklar: □ Sigara □ Alkol □ Madde Bağımlılığı

Beslenme: ' □ Uygun □ Uygun değil

Alerji: aYok □ Var (belirtiniz):.................................................

Kronik Hastalık: □ Yok d Var:................................

Daha Önce Hastaneye Yatışı Var Mı?

□ Yok □ Var ( belirtiniz )................................

ieçirilmiş Hastalıklar/ Ameliyatlar:

□ Yok DVar:.........................................................

BİLİNÇ DURUMU: □ Açık □ Konfüze                          □ Kapalı             □ Diğer

^nm>

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ Orhangazi Devlet Hastanesi i

HASTA DEĞERLENDİRME FORM

K0I):!IB.FR.24.

Y.TARİHİ:09.12.2019

REV.TAR1HI:

REV.NO:AO

SAYFA:3 / 3

EVDE SAĞLIK HİZMET İHTİYACININ TANIMLANMASI

TAKİBEN YAPILMASI ÖNERİLEN DEĞERLENDİRME

NEDENİ

□ AİLE HEKİMİ DEĞERLENDİRMESİ

□ UZMAN(KONSÜLTAN)HEKİM DEĞERLENDİRMESİ

□ FİZYOTERAPİST

■s] DİYETİSYEN

□ SOSYAL ÇALIŞMACI

□ AİLE/BAKICI EĞİTİMİ

□   Heyet Raporu a Beslenme □ İlaç □ Tıbbi Malzeme

□   Özür bakım

HASTAYA YAPILMASI PLANLANAN TAHLİL/TETKİK/TIBBİ İŞLEMLER:

KONTROL RANDEVU TARİHİ:........ /.

..... /.................. SAAT:...

DEĞERLENDİRMEDE HAZIR BULUNAN YAKINI

DEĞERLENİRMEYİ YAPAN SAĞLIK PERSONELİ

DEĞERLENDİRMEYİ YAPAN HEKİM

Adı Soyadı:

Adı Soyadı:

Adı Soyadı:

Tarih/Saat:

İmza

Tarih/Saat:

İmza

Tarih/Saat:

İmza

x, .. .. »...

IL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ Orhangazi Devlet Hastanesi 7

HASTA TEDAVİ PLANI VE İLAÇ UYGULAMA FORMU

KOD:HB.FR.26

Y.TARIHI:01.10.2019

REV.TARİIIİ:

REV.NO:AO

SAYFA:! /1

(Evde Sağlık Hizmetine Kabul Edilen Hasta Değerlendirme Formundaki bilgilerin devamı niteliğinde düzenlenir)

Hastanın Adı Soyadı:

Varış

Tarih:..../....... /........

Ayrılış

Saat:......... /............

Ziyaret Sayısı:

HEKİM DEĞERLENDİRMESİ

Anamnez/ Fizik Muayene bulguları:

SAĞLIK PERSONELİ DEĞERLENDİRMESİ

, ......................  » y ‘ i-v

J IL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ “ J İT Orhangazi Devlet Hastanesi /jfl

İl AKİ DÜŞME RİSKİ ÖLÇEĞİ FORMU

KOD: II B.IR.09

V'.T ARI 111:09.12.2019

REV.TARIHI: REV.NO:AO

SAYFA: 1 i 1

NOT: l(Bir) ay ve daha uzun aralıklı ziyaretlerde düşnıe riski tekrar değerlendirilir.

HASTA ADI-SOYADI:

İlk

Değerlendirme

RİSK FAKTÖRLERİ

... /.... /    

... /.... /....

... /.... /....

... /.... /....

... /.... /    

1

Minör Risk Faktörleri

65 yaş üstü.

1

1

1

1

1

2

Bilinci kapalı.

1

1

1

1

1

3

Son 1 ay içinde düşme öyküsü var.

1

1

1

1

1

4

Kronik hastalık öyküsü var.*

1

1

1

1

1

5

Ayakta/yürürken fiziksel desteğe (yürüteç, koltuk değneği, kişi desteği vb.) ihtiyaç var.

1

1

1

1

1

6

Üriner/Fekalkontinans bozukluğu var.

1

1

1

1

1

7

Görme durumu zayıf.

1

1

1

1

1

8

4'den fazla ilaç kullanımı var.

1

1

1

1

1

9

Hastaya bağlı 3‘ün altında bakım ekipmanı var.**

1

1

1

1

1

10

Yatak korkulukları bulunmuyor/çalışmıyor.

1

1

1

1

1

11

Yürüme alanlarında fiziksel engel(ler) var.

1

1

1

1

1

12

Majör Risk

Bilinç açık, koopere değil.

5

5

5

5

5

13

Ayakta/yürürken denge problemi var.

5

5

5

5

5

14

Baş dönmesi var.

5

5

5

5

5

15

Ortostatik hipotansiyonu var.

5

5

5

5

5

ri6

Görme engeli var.

5

5

5

5

5

17

Bedensel engeli var.

5

5

5

5

5

18

Hastaya bağlı 3 ve üstü bakım ekipmanı var.**

5

5

5

5

5

19

Son 1 hafta içinde riskli ilaç kullanımı var.***

5

5

5

5

5

TOPLAM PUAN

DEĞERLENDİRMEYİ YAPAN HFMŞİRF/SAĞLIK PERSONELİ (KAŞE İMZA)

NOT: Toplam Puanı 5 in altında olan hastalar Düşük Riskli kabul edilir. Toplanı Puanı 5 ve 5’in üstünde olan hastalar Yüksek Riskli kabul edilir.

D Düşük Risk □ Yüksek Risk

□ Düşiik Risk □Yüksek Risk

□ Düşük Risk □Yüksek Risk

□ Düşük Risk □Yüksek Risk

□       Düşük Risk

□      Yüksek Risk

* Kronik Hastalıklar

•          Hipertansiyon

•          Diyabet

•          Dolaşım Sistemi Hastalıkları

•          Sindirim Sistemi Hastalıkları

•          Artrit

•          Paralizi

•          Depresyon

•          Nörolojik Hastalıklar

** Hasta Bakını Ekipmanları

•           IV İnfüzyon

•          Solunum Cihazı

•           Kalıcı Kateter

•           Göğüs Tüpü

•           Dren

•           Perfüzatör

•           Pacemaker vb.

*** Riskli İlaçlar

•       Psikotroplar

•       Narkotikler

•       Benzodiazepinler

•       Nöroleptikler

•      Antikoagülanlar

•       Narkotik Analjezikler

•      Antidiayebetikler

•      Santral Venöz Sistemİlaçları(Digoksin vb.)

•      Diüretikler/Laksatifler

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ k Orhangazi Devlet llastanrsi

HARİZMİ DÜŞME RİSKİ ÖLÇEĞİ FORMU

(jt

KOD:BY.VU. 10

Y.TAKİ II İ:09.12.2019

REV.TARIHI:

REV.NO-.AO

SAYFA:1 /1

Sıra No

RİSK FAKTÖRLERİ

DEĞERLENDİRME TABLOSU

ilk

Değerlendirme

Post-Op

Dönem

Hasta

Düşmesi

Bölüm

Değişikliği

Durum

Değişikliği

... /...... /     

... /..... /.....

... /...... /.....

... /.... /.....

... /..... /......

1

Nörolojik hastalığı/semptomu var.

5

5

5

5

5

2

Oksijenlenme değişikliği var.

5

5

5

5

5

3

Düşme riski açısından özellikli hastalığı/semptomu var.

15

15

15

15

15

4

Hasta uygun yatakta yatırılmıyor.

5

5

5

5

5

5

Görme engeli var.

5

5

5

5

5

6

Hastaya bağlı 3 ve üstünde bakım ekipmanı var.

5

5

5

5

5

7

Ayakta/yürürken fiziksel desteğef yürüteç, koltuk değneği, kişi desteği vb.)ihtiyacı var.

5

5

5

5

5

8

Hasta post-op. İlk 48 saatlik dönemde.

5

5

5

5

5

9

Riskli ilaç kullanımı var.

5

5

5

5

5

TOPLAM PUAN

DEĞERLENDİRMEYİ YAPAN HEMŞİRE/SAĞLIK PERSONELİ

YÜKSEK RİSK: Toplam puanı 15 ve üstünde olan hastalar yüksek riskli kabul edilmelidir.

D Düşük Risk □ Yüksek Risk

□Düşük Risk □Yüksek Risk

□ Düşük Risk □Yüksek Risk

ODiişük Risk □Y üksek Risk

□      Düşük Risk

□      Yüksek Risk

Nörolojik

Hastalıklar/Semptomlar

“Epilepsi

*MentalRetardasyon *Konvülsiyon *Denge Bozukluğu ‘Kooperasyon Bozukluğu vb.

Oksijenlenme

Değişiklikleri

“Solunum Hastalıkları

“Dehidratasyon

*Anemi

‘Anoreksi

*Senkop

‘Asidoz

*Ödem

“Hipotansiyon vb.

Özellikli

Hastalıklar/Semptomlar

*Cam Kemik Hastalığı

"‘Hemofili

*Trombositopeni

*İdiopatikTrombositopenikPurpura

*1V İnffüzyon

*Solununı Cihazı

*Hipnotikler

'‘Kalıcı Kateter

‘Barbitüratlar

*Dren

*Nöroleptikler

Hasta Bakım Ekipmanları

*Perfüzatör

*Antidepresaıılar

*Pacemaker vb.

Riskli İlaçlar

*Laksatifler/Diüretikler

NOT: Ayakta/yürürken fiziksel desteğe (yürüteç,

*Sedatifler

koltuk değneği, kişi desteği vb.)ihtiyaç durumu

*Antihipertansifler

yürüme kabiliyetini edinmiş hastalardadeğerlendirılir.

*Antidiyabetikler

(T**-;--

İL SAĞLIK MUDÜRLÜĞII — Orhangazi Devlet Hastanesi

BASI YARASI RİSKİ DEGERLENDİRME-TEDAVİ VE TAKİP FORMU

KOI): I1B.KR.23

Y.TARİH 1:09.12.2019

REV.TARİHİ:

REV.NO:AO

SAYFA: 1 /1

BASI YARASI RİSK TANILAMA (NORTON SCALASI)

(Bu bölümü bası yaraları açısından risk altında olduğunu düşündüğünüz hastalara uygulayınız.)

TOPLAM SKOR:

TOPLAM SKOR 25 puandan düşük ise DEKÜBİT TEHDİDİ VAR !!!!!!! Profılaktik önlemler alınmalı!!!!

Adı Soyadı:

T.C. Kimlik No:

\* •. jy'

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ Orhangazi Devlet Hastanesi

MİNİ NUTRİSYONEL DEĞERLENDİRME^ MNA)

---------

KOD:HB.FR.16

V.TARİHİ:09.12.2019 | REV.TARİHİ: | REV.NO:AO SAYFA:1 / 2

Hasta Adı-Soyadı: Yaş: Cinsiyet:

Ağırlık ( Kg): Boy( Cm): İlk Değerlendirme

Tarihi:...... /...... /.........

Aşağıdaki soruları kutulara uygun rakamları yazarak, yanıtlayın. Yazdığınız rakamları toplayın.

TARAMA

DEĞERLENDİRME

A.Son Üç ayda iştahsızlığa, sindirim sorunlarına, çiğneme j_veya yutma zorluklarına bağlı olarak besin alımında bir zalma oldu mu?

□  0=besin alımında şiddetli düşüş

□  İzbesin alımında orta derece düşüş

□  2=besin alımında düşüş yok

G.Bağımsız yaşıyor (bakımevinde veya hastanede değil) □ l=Evet a 0=Hayır

H.Günde 3 adetten fazla reçeteli ilaç alma □ 0=Evet □ l=Hayır

I.Bası yarası veya deri ülseri var d 0=Evet □ l=Hayır

B.Son üç ay içindeki kilo kaybı durumu

□  0=3 kg'dan fazla kilo kaybı

□  l=Bilinmiyor

□  2= 1-3 kg arasında kilo kaybı

□  3= Kilo kaybı yok

J.Hasta günde kaç öğün tam yemek yiyor?

D 0=1 öğün □ 1=2 öğün d 2=3 öğün

K. Protein alımı için seçilen besinler

*  Günde en az bir porsiyon süt ürünü Evet d Hayır □

( süt, peynir, yoğurt)

*  Haftada iki veya daha fazla porsiyon

Kurubaklagil veya yumurta tüketiyor Evet □ Hayır □ *Her gün et, balık veya beyaz et tüketiyor Evet □ Hayır o 0.0=Eğer evet sayısı 0 veya 1 ise 0.5=Eğer evet sayısı 2 ise 1.0=Eğer evet sayısı 3 ise

C.Hareketlilik

□  0=Yatak veya sandalyeye bağımlı

□  l=Yataktan, sandalyeden kalkabiliyor ama evden dışarıya çıkamıyor

□  2= Evden dışarı çıkabiliyor

D.Son üç ayda psikolojik stres veya akut hastalık şikayeti oldu mu? □ 0=Evet □ 2=Hayır

L.Her gün iki veya daha fazla porsiyon meyve veya sebze tüketiyor. □ 0= Hayır □ 1= Evet

E. Nöropsikolojik problemler 0=Ciddi bunama veya depresyon

□   l=Hafif düzeyde bunama

□  2=Hiçbir psikolojik problem yok

M.Her gün kaç bardak sıvı ( su,meyve suyu,kahve,çay, süt vb.Jtüketiyor?

0.0=3 bardaktan az 0.5=3-5 bardak 1.0=5 bardaktan fazla

F.Vücut Kitle İndeksi (VKİ)= ( Vücut ağırlığı-kg) / ( Boy'un metre)2

□  0=VKİ 19'dan az (19 dahil değil)

□   1=VKİ 19'la 21 arası (21 dahil değil) d 2= VKİ 21'le 23 arası (23 dahil değil) o 3= VKİ 23 ve üzeri

N.Yemek yeme şekli nasıl?

D 0=Yardımsız yemek yiyemiyor

□   l=Güçlükle kendi kendine yemek yiyebiliyor ama zorlanıyor

□  2=Sorunsuz bir şekilde kendi kendine yiyor

Tarama Puanı ( Tamamı en çok 14 puan):

O.Beslenme durumu ile ilgili düşüncesi

□  0-Kötü beslendiğini düşünüyor

□  l=Kararsız

□  2=Kendisini hiçbir beslenme sorunu olmayan bir kişi olarak görüyor

12-14 puan : Normal nutrisyonel durum 8-11 puan :Malnütrisyon riski altında 0-7 puan :Malnütrisyonlu

P. Aynı yaştaki kişilerle karşılaştırıldığında, sağlık durumunu nasıl değerlendiriyor?

0.0=iyi değil 1.0=İyi 0.5=Bilmiyor 2.0=Çok iyi

Dikkat:Eğer Tarama Puanı 11 veya altında ise Malnutrisyon Gösterge Puanı 'm elde etmek için değerlendirme bölümüne devam edin !!!!

Q.Kol Çevresi (cm 0.0=21cm'den az 0.5=21cm-22 cm 1.0=22cm veya daha fazla

R.Baldır Çevresi(cm) 0=31'den az 1=31 veya daha fazla

Değerlendirme Puanı (En Fazla 16 Puan):

Değerlendirme Puanı : Tarama Puanı : Toplam Puan ( en fazla 30 puan ) :

Malnütrisyon Gösterge Puanı 24-30 puan arası □ Normal nutrisyonel durum 17-23,5 puan arası □ Malnütrisyon riski altında 17 puandan aşağı o Malnütrisyonlu

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ

m)

Orhangazi Devlet Hastanesi

MİNİ NUTRİSYONEL DEĞERLENDİRMF

İ (MNA)

KOD:HB.FR.16

Y.TARİHİ:09.12.2019 | REV.TARtHİ: | REV.NO:AO

| SAYFA:2 / 2

(MNA ) Mini Nutrisyonel Değerlendirme Sonuç

Ziyaret Tarihi

MNA Sonucu

Yapılan İşlem

Tarama Puanı:..............

Konsültasyon

□   İstendi □ İstenmedi

□  Diğer (Açıklayınız):

Malnütrisyon Gösterge Puanı:.........................

Tarama Puanı:................

Konsültasyon

a İstendi □ İstenmedi □ Diğer ( Açıklayınız)

Malnütrisyon Gösterge Puanı:.........................

Tarama Puanı:.............

Konsültasyon

□  İstendi c İstenmedi

□   Diğer ( Açıklayınız)

Malnütrisyon Gösterge Puanı:.....................

Tarama Puanı:...............

Konsültasyon

a İstendi □ İstenmedi □ Diğer (Açıklayınız)

Malnütrisyon Gösterge Puanı:.....................

Tarama Puanı:..............

Konsültasyon

d İstendi □ İstenmedi □ Diğer ( Açıklayınız )

Malnütrisyon Gösterge Puanı:....................

Tarama Puanı:..............

Konsültasyon

□  İstendi □ İstenmedi

□  Diğer ( Açıklayınız)

Malnütrisyon Gösterge Puanı:.....................

Tarama Puanı:..............

Konsültasyon

o İstendi □ İstenmedi □ Diğer ( Açıklayınız)

Malnütrisyon Gösterge Puanı:......................

Tarama Puanı:.............

Konsültasyon

□ İstendi □ İstenmedi d Diğer ( Açıklayınız )

Malnütrisyon Gösterge Puanı:.....................

Tarama Puanı:..............

Konsültasyon

□ İstendi □ İstenmedi

□ Diğer ( Açıklayınız)

Malnütrisyon Gösterge Puanı:.....................

Tarama Puanı:..................

Konsültasyon —

□ İstendi □ İstenmedi

□ Diğer ( Açıklayınız )

Malnütrisyon Gösterge Puanı:.....................

Tarama Puanı:..................

Konsültasyon

□ İstendi □ İstenmedi

□ Diğer ( Açıklayınız )

Malnütrisyon Gösterge Puanı:.........................

Tarama Puanı:..................

Konsültasyon

□ İstendi o İstenmedi

□ Diğer ( Açıklayınız)

Malnütrisyon Gösterge Puanı:......................

Tarama Puanı:..................

Konsültasyon

□ İstendi □ İstenmedi

□ Diğer ( Açıklayınız)

Malnütrisyon Gösterge Puanı:.........................

Tarama Puanı:....................

Konsültasyon

□ İstendi □ İstenmedi

□ Diğer ( Açıklayınız)

Malnütrisyon Gösterge Puanı:.........................

Tarama Puanı:....................

Konsültasyon

□ İstendi □ İstenmedi

□ Diğer ( Açıklayınız)

Malnütrisyon Gösterge Puanı:..........................

Tarama Puanı:.................. \

Konsültasyon

□ İstendi □ İstenmedi

□ Diğer ( Açıklayınız)

Malnütrisyon Gösterge Puanı:.....................

Tarama Puanı:..............

Konsültasyon

□ İstendi □ İstenmedi

□ Diğer (Açıklayınız )

Malnütrisyon Gösterge Puanı:........................

\.s * *■ * /

li ^ ?9ry

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ f W U Orhangazi Devlet Hastanesi ' \

KONSÜLTASYON İSTEM FORMU

KOD:Kl .l R.42

V.TARİHl:09.12.2019 | REV.TARİHİ: | REV.NO:AO | SAYFA:!/1

Hastanın Adı Soyadı: TC No :

Konsültasyon İsteği Yapan Doktor: Konsültasyon İstem Tarihi:

Adres/Telefon:

Konsültasyon İstenilen Bölüm;

Konsültasyon İstek Nedeni:

Jm,

Konsültasyon Notu:

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ /Pi Orhangazi Devlet Hastanesi

HASTA VE HASTA YAKINI EĞİTİMİ FORMU

KOD:IIB.I R.27

Y.TARİHİ:01. 10.2019

REV.TARİHİ:

REV.NO:AO

SAYFA:! /1

HASTANIN

ADI-SOYADI:

CİNSİYETİ:

□  ERKEK

□  KADIN

KABUL TARİHİ:........ /...... /..........

DOĞUM TARİHİ:........... /....... /........ T.C. NO:

EĞİTİM ÖNCESİ DEĞERLENDİRME

Eğitim alanın eğitim düzeyi:

Hasta yakını sağlık problemini biliyor mu?

□ Evet □ Hayır

Hasta sağlık problemini biliyor mu?

□ Evet o Hayır

Daha önce hastalığı hakkında hiç eğitim almış mı?

□ Evet □ Hayır

EĞİTİM KONULARI

1 “Hastalığı Hakkında Genei Bilgiler Ve Tedavi Planı

14.Bakım uygulamaları sırasında dikkat edilecek hususlar*

j^ilaç Uygulamaları (İlaçların İsimleri, Kullanım Saatleri, Sıklığı Ve Olası Yan ileri

15. “Muhtemel Komplikasyonlar, Özel Uyarılar

3.“Diyet ve/veya Nüsriyonel Destek tedavisi dikkat edilecek hususlar

16. Ziyaretçi Kabulü Varsa İzolasyon Önlemleri

4. Yatan Hastada Perine Bakımı

17. Sigara, Zararları Ve Bırakma Tavsiyeleri

5.Mesane Sondası Bakımı

18. “Görüş öneri ve şikâyet bildirim sistemi

6.“Kişisel Bakım Ve Temizlik, Yara Bakımı

19. “Evde sağlık hizmetlerinin kapsamı

7. “El Hijyeni- Enfeksiyonlarının Önlenmesi

20.“ Ziyaret takvimi

8. Ağız Bakımı

21. Planlanan tıbbi müdahaleler/ olası yan etkileri

9. Bakım ekipmanları ve Tıbbi Cihazların Kullanımı Eğitimi

22. Planlanan bakım uygulamaları

10.Düşme Riskini azaltmaya yönelik egzersizler ve önlemler*

23.“Hasta Hakları

11. Mobilizasyon/Uygulanması gereken Egzersizler Ve Aktiviteler*

24. Anne Sütü Ve Emzirme Eğitimi

12.Ağrı kontrolüne ilişkin uygulamalar

25.Yenidoğan Bakımı

13.Akılcı ilaç kullanımı/ advers etki

27. Diğerf Belirtiniz)...................................................................................

EĞİTİMİ ENGELLEYECEK ETKENLER

ENGELLERE ÇÖZÜM

EĞİTİM YÖNTEMİ

DEĞERLENDİRME

1.Engel yok

1.Çevirmen bulma

A. Düz Anlatım

1.Eğitim Başarılı

2.Bedensel Engel

2.Gözden geçirme tekrarlama

B. Yazılı materyal

2.Kısmen Başarılı

3.işitme-Konuşma eksikliği

3.Güven-destek sunma

C. İşitsel- görsel

3.Tekrar Edilmeli

4.Dil problemi

4.Dinsel/kültürel tercihler doğrultusunda yaklaşım

D. Uygulamalı Eğitim

4.Başarısız

'gılama bozukluğu

5. Hasta yakınını eğitime

E. Uygulatmalı Eğitim

6.Psikolojik Faktörler

6.Diğer

F. İhtiyaç Yok

7.Kültürel-dinsel faktör

8.Eğitim almaya isteksiz

9.Eğitimi engelleyen diğer problemler

DEĞERLENDİRME

EĞİTİM

TARİHİ

EĞİTİM

KONULARI

EĞİTİMİ

ENGELLEYECEK

ETKENLER

ENGELLERE

ÇÖZÜM

EĞİTİM

YÖNTEMİ

DEĞERLENDİR

ME

EĞİTİM VEREN AD/SOYAD- İMZA

EĞİTİM ALAN AD/SOYAD- İMZA

NOTLAR

...

NOT: Değerlendirme rakamlarını ve harflerini değerlendirme bölümlerine yazınız.

* İşareti bulunan eğitimler her hastaya verilecek olup, değerlendirme sonucunda, duruma göre uygun eğitimler verilmelidir.

İL SAĞLIK MÜDo/ma^T fk.? 0<Ae^ \ooJl1 co.^ n Orhangazi Devlet'm^wnosi . « l . /

HİZMET SONLANDIRMA FORMU € -<,rv\vvw> )

k()r):Kl .FR.46

Y.TARIHI:01.10.2019

REV.TARİHİ:

REV.NO:AO

SAYFA: 1 /1

Adı Soyadı

Hizmete Başlama Tarihi:

Doğum Tarihi

Hizmeti Bitirme Tarihi:

T.C.Kimlik No

Hizmet Veren Birim:

Hizmete başvuran Kişi:

HİZMET SONLANDIRMA NEDENİ:

İyileşme

Hasta /Ailesinin Tedaviye Uyumsuzluğu

Vefat

Hasta /Ailesinin Sonlandırma Talebi

İl Dışına Taşınma (geçici/kalıcı)

Personel Güvenliğinin Tehdit Altında Olması

Ailenin Bakımı Sürdürecek Seviyeye Gelmesi

Hastanın mobil ekip tarafından takibinin uygun görülmesi

Hastanın aile hekimi tarafından takibinin uygun görülmesi

Diğer

(Belirtiniz)(........................................................... )