T. C.
SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU Muğla İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği Yatağan Devlet Hastanesi
SAYI: 37789839- l ^ \
KONU: TIBBİ MALZEME ALIMI SERVİSİ: ORTOPEDİ HASTA ADI: SAMİ DEMİRBAŞ
SAYIN YETKİLİ;
Hastanemize ekli reçetede / talep formunda belirtilen malzeme ( malzemelere ihtiyaç duyulmaktadır. Tekliflerinizi KDV Hariç birim fiyat olarak 7.30 saatine kadar
252 5 72 66 36 numaralı faksa ve vatasansatinalma(a)Iıotmail.com adresine göndermenizi veya hastanemiz Satın Alma / Muhasebe birimini elden teslim edilmesi; tekliflerinizde malzemelerin teslim sürelerinin belirtilmesi; belirtilen malzemelerin firmanızda bulunmaması halinde de tarafımıza bilgi verilmesi, malzemelerin uhdenizde kalması halinde tarafınıza teyidi yapılmadan malzeme gönderilmemesi, aksi takdirde kurumumuzca hiçbir sorumluluk kabul edilemeyeceği; Sağlık Bakanlığı tarafından onaylı olmayan ürünler / tıbbi cihazlar piyasaya arz edilemeyeceklerinden kamu atımlarına katılamayacak olup, ürün ve firma UBB kodlarının mutlaka belirtilmesi ve 2017 Sağlık Uygulama Tebliği güncel fiyatlar üzerinden Ortopedi branşı protez. %10 dan az olmamak üzere indirimli fiyatların teklif edilmesi ve tekliflerinizde SUT kodlarının mutlaka belirtilmesi, SUT kodu olmayan malzemelerin aliminin yapılamayacağı konularının üzerinde hassasiyetle durulması hususunda;
Bilgilerinize rica ederim.
Dr.Bülent GÖKKUŞ BAŞHEKİM
Faks No : 252 572 66 36
Tekliflerini faks veya elektronik posta yoluyla gönderen firmalar, tekliflerin asıllarım posta / kargo yoluyla kurumumuza mutlaka göndermeleri gerekmektedir.
|
YATAĞAN DEVLET HASTANESİ
Yeni Mah. ] 86. Ski. No:49 YATAĞAN / MUĞLA Tel: (252) 572 5034-1157 / Fax: (252) 572 6636 www.yatagandh.saglik.gov.tr
Hasının Adı, Soyadı |
Tarih : |
Hastanın Kurumu |
Dr.Dip.No Adı Soyadı (Varsa Kaşesi) |
Tabibin Kurumu YATAĞAN DEVLET HASTANESİ f |
ıp. Dr. My&afâ ggOŞL rtopedi m/p fymûSv&z„ |
Tanı 0 Sol Û\'L~ C on<X______________ |
İLAÇLAR
1. >EMORAL KOMP. BAĞ KÖRUYAN~ÇİMENTOLU SUT
KODU: AP2300 1 ADET
2. TİBİAL KOMPONENT ÇİMENTOLU SUT KODU: AP2800 1 ADET
3. TİBİAL POLİETİLEN INSERT BAĞ KORUYAN SABİT SUT KODU: AP2610 1 ADET
4. ANTİBİOTİKLİ ÇİMENTO SUT KODU: AP3180 1 ADET
5. YARA YIKAMA SUT KODU: AP3150 1 ADET
Yatağan Devlet Hastanesi |
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU MUĞLA İLİ KAMU HASTANELER BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ YATAĞAN DEVLET HASTANESİ 22-F SATIN ALMA TALEP FORMU (ACİLİYET) |
|||
TALEP EDEN BÖLÜM: |
ORTOPEDİ TARİH: 23-01. ^ |
||
|
|||
HASTANIN |
|
||
TC KİMLİK NO: |
|
||
ADI SOYADI : |
|
||
DOĞUM TARİHİ : |
<0*5 i o. |
||
SOSYAL GÜVENLİK: |
SSlc |
||
|
|||
S.N< |
SUT KODU |
MALZEME LİSTESİ |
MİKTARI |
1 |
AP2300 |
FEMORAL KOMP. BAĞ KORUYAN ÇİMENTOLU |
1 |
2 |
AP2800 |
TİBİAL KOMPONENT ÇİMENTOLU |
1 |
3 |
AP2610 |
TİBİAL POLİETİLEN İNSERT BAĞ KORUYAN SABİT |
1 |
4 |
AP3180 |
ANTİBİOTİKLİ ÇİMENTO |
1 |
5 |
AP3150 |
YARA YIKAMA |
1 |
6 |
|
|
|
7 |
|
|
|
8 |
|
|
|
9 |
|
|
|
10 |
|
|
|
TALEP GEREKÇESİ VE VARSA AYRINTILI |
|
||
AÇIKLAMA..................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|||
Yukarıda talep edilen malzemelerin doğası gereği stoklanması ekonomik olmayan, acil durumlar gereği kullanılması zorunlu olan ve uygulama esnasında hastaya özgü olarak belirlenebilen ilaç, tıbbisarf malzemeleri ile test ve tetkik sarf malzemeleri türünden olduğunu taahüt eder; teminini olurlarınıza arz ederim. |
|||
TALEP EDEN HEKİM U ONAYLAYAN UZM.DOKTOR (H.YÖNETECİSİ/BAŞHEKİM) |
|
|||||||
|
|||||||
|
Hastanemiz Ortopedi servisindeki ................................... İsimli hastanın kooû»/>|v>4
................................................... ICD tanı kodu ile acil ameliyatında kullanılmak üzere ihtiyacı olan cinsi
ve miktarı yazılı malzemenin temini hususunu bilgilerinize arz ederim.
TALEP EDEN BİRİM SORUMLUSU
AD-SOYAD ^lZAr yfyfcgf0GW
Ortopediyi l/aMfnatoivt ratwjw^let Hastanesi
TALEPTE BULUNAN MALZEMEYE AİT AÇIKLAMALAR
|
GEREKÇE:
YUKARIDAKİ........ KALEM MALZEME MKYS SİSTEMİNDE VARDIR/YOKTUR. TKKY YETKİLİSİ KAŞE/İMZA
YUKARIDAKİ........ KALEM MALZEME MKYS SİSTEMİNDE VARDIR/YOKTUR. TKKY YETKİLİSİ KAŞE/İMZA
HEKİM ^ BAŞHEKİM YARDIMCISI
yjGLU Op.Dr. £
Ortopedi; ^ ....... /........ /............
£anesıHASTANE YÖNETİCİSİ
BAĞ KORUYAN SABİT ÇİMENTOLU
|
TEKNİK ŞARTNAME |
ÇİMENTOLU TOTAL DİZ PROTEZİ BAĞ KORUYAN SABİT
1- Diz bölgesinde meydana gelen deformasyonların tedavisi için kullanılan femoral komponent Cobalt Crom (Co-Cr-Mo) ISO 5832-4 standardına uygun kalitedeki malzemeden olmalıdır.
2- Ürün ISO 9001 EN 46001 , EN , CE kalite belgelerine sahip olmalıdır.
3- Femoral komponent anatomik yapıya sahip olmalıdır. Sağ ve sol olarak ayrılmalıdır.
4- Set içerisinde bağ koruyan ve sabit insert alternatifleri bir arada bulundurulmalıdır.
5- Bağ koruyan femoral komponentin dış yüzeyi pürüzsüz ve parlak ,iç yüzeyi çimento tutunumunu sağlamak için kumlamalı ve kanallı yapıda olmalıdır.
6- Bağ koruyan femoral komponenette 2 adet kondilar peg olmalıdır.
7- Femoral komponent 54-56-60-64-68-72-76-80 mm ölçülerinde 8 boy olmalıdır.
8- Femoral komponent keşişinde sistem 3-5-7-9 derece valgus açısından herhangi birini seçebilmelidir.
9- Ürün tamamen anatomik yapıya uygun olması için femoral condilleri dıştan içe doğru 6 derecelik bir açıya sabip olmalıdır.
10- Tibial komponent üniversal ve çimentolu kullanıma uygun yapıda olmalıdır.
11- Tibial komponent Cobalt Crom (Co-Cr-Mo) malzemesinden üretilmiş olmalıdır.
12-Tibial komponent sadece kilitleme adaptörünün değişmesiyle sabit olarak kullanılabilmelidir.
13- Tibia gap ölçer set içerisinde 10-12-14-16-18mm ölçüsünde yer almalıdır.
14-Bağ koruyan tibial insert kalınlığı 10 mm den başlayanarak ikişer mm artacak şekilde (10-12-14-16-18mm) şekilde olacak biçimde 5 boy olmalıdır.
15- Tibial komponent keel (kanatlı) yapıda olmalıdır.
16- İnsertler tibial componente sabitlenmeli,hareket etmemelidir.
17-Defektli olgularda stabiliteyi arttırmak için gerektiğinde kullanılan tibial uzatma stemi 20mm- 1 OOmm arası en az 5 boy olmalıdır.
18-Tibial kesi için intrameduller ve extremeduller seçenekleri olmalı, sağ ve sol diz için ayrı kesi blokları olmalıdır.
19- Femoral komponentin insert üzerindeki aşındırma etkisini minimuma indirmek
için Tibial insert hıghcrosslink yapıdaki polyethylene (UHMWPE) malzemeden üretilmeli ve belgelenmelidir.
20~Femoral komponent ve tibial insert arasında size olmadan(interclıangable)
kullanılabilmelidir. (En küçük size femoral komponent ile en büyük boy tibial tray aynı anda kullanılabilmelidir.)
21 -Femurda önce distal kesi yapılabilmeli,daha sonra 4 kesi aynı kesi bloğuyla yapılabilmelidir.
22- PateIla üç pegli olmalı croslink yapıdaki polyethyle malzemesinden üretilmiş olmalıdır.
23- Set içerisindeki deneme aparatları bulunmalıdır.
24- Patella komponenti en az 4 boy olmalıdır.
25'İstenildiği taktirde ürüne ait malzeme spektlerini içeren kalite belgesi, yapılan kimyasal ve fiziksel test ve deney sonuçlan gösterir raporlar ibraz edilmelidir.
26- İstenildiği taktirde kullanıma sunulan malzemelere ait ISO ve CE belgeleri ilgili kuruma ibraz edilmelidir.
27- Total diz protezi setine ait implantlar gama steril olarak özel poşetler içerisinde paketlenmiş , uygulama setine ait el aletleri ağzı kapalı konteynırlar içerisinde silikon destekli tavalara yerleştirilmiş biçimde non steril olarak sunulmalıdır.
28- Ürünlerin S.B. TİTUBB kaydı ve SGK. onayı olmalıdır
T. C.
SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU Muğla İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği Yatağan Devlet Hastanesi
|
SAYI: 37789839- H'L- 2^-02.2017
KONU: TIBBİ MALZEME ALİMİ SERVİSİ: ORTOPEDİ HASTA ADİ: PAKİZE SAKİ
Hastanemize ekli reçetede / talep formumla belirtilen malzeme / malzemelere ihtiyaç duyulmaktadır. Tekliflerinizi KDV Hariç birim fiyat olarak2?T-92.2017 17.30 saatine kadar 252 572 66 36 numaralı faksa ve vatasansatinalma(a)Jıotmail.com adresine göndermenizi veya hastanemiz Satın Alma / Muhasebe birimini elden teslim edilmesi; tekliflerinizde malzemelerin teslim sürelerinin belirtilmesi; belirtilen malzemelerin firmanızda bulunmaması halinde de tarafımıza bilgi verilmesi, malzemelerin uhdenizde kalması halinde tarafınıza teyidi yapılmadan malzeme gönderilmemesi, aksi takdirde kurumumuzca hiçbir sorumluluk kabul edilemeyeceği; Sağlık Bakanlığı tarafından onaylı olmayan ürünler / tıbbi cihazlar piyasaya arz edilemeyeceklerinden kamu atımlarına katılamayacak olup, ürün ve firma UBB kodlarının mutlaka belirtilmesi ve 2017 Sağlık Uygulama Tebliği güncel fiyatlar üzerinden Ortopedi branşı protez• %I0 dan az olmamak üzere indirimli fiyatların teklif edilmesi ve tekliflerinizde SUT kodlarının mutlaka belirtilmesi, SUT kodu olmayan malzemelerin aliminin yapılamayacağı konularının üzerinde hassasiyetle durulması hususunda;
Bilgilerinize rica ederim.
Dr.Bülent GÖKKUŞ BAŞHEKİM
Faks No : 252 572 66 36
Tekliflerini faks veya elektronik posta yoluyla gönderen firmalar, tekliflerin asıllarını posta / kargo yoluyla kurumumuza mutlaka göndermeleri gerekmektedir.
|
YATAĞAN DEVLET HASTANESİ
Yeni Malı. 186. Ski. No:49 YATAĞAN / MUĞLA Tel: (252) 572 5034-! 157 / Fax: (252) 572 6636 wwvv.yatagarKlh.saglik.gov.tr
Hastanın Adı, Soyadı |
Tarih : ^•02,20)9- |
Hastanın Kurumu |
Dr.Dip.No Adı Soyadı (Varsa Kaşesi) |
Tabibin Kurumu YATAĞAN DEVLET HASTANESİ On |
Dr. pedi vg/^Tr&v |
Tanl Orto 0^2— •OOPliS/ Y; |
İLAÇLAR
1. FEMORAL KOMP. BAĞ KORUYAN ÇİMENTOLU SUT
KODU: AP2300 1 ADET
2. TİBİAL KOMPONENT ÇİMENTOLU SUT KODU: AP2800 1 ADET
3. TİBİAL POLİETİLEN INSERT BAĞ KORUYAN SABİT SUT KODU: AP2610 1 ADET
4. ANTİBİOTİKLİ ÇİMENTO SUT KODU: AP3180 1 ADET
5. YARA YIKAMA SUT KODU: AP3150 1 ADET
|
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU MUĞLA İLİ KAMU HASTANELER BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ YATAĞAN DEVLET HASTANESİ 22-F SATIN ALMA TALEP FORMU (ACILİYET)
HASTANIN |
|
||
TC KİMLİK NO: |
..................................................... |
||
ADİ SOYADI : |
|
||
DOĞUM TARİHİ: |
U'i c-t,. ı('ıiıl _________________________________________________________ |
||
SOSYAL GÜVENLİK: |
. |
||
|
|||
S.M |
SUT KODU |
MALZEME LİSTESİ |
MİKTARI |
1 |
AP2300 |
FEMORAL KOMP. BAĞ KORUYAN ÇİMENTOLU |
1 |
2 |
AP2800 |
TİBİAL KOMPONENT ÇİMENTOLU |
1 |
3 |
AP2610 |
TİBİAL POLİETİLEN İNSERT BAĞ KORUYAN SABİT |
1 |
4 |
AP3180 |
ANTİBİOTİKLİ ÇİMENTO |
1 |
5 |
AP3150 |
YARA YIKAMA |
1 |
6 |
|
|
|
7 |
|
|
|
8 |
|
|
|
9 |
|
|
|
10 |
|
|
|
TALEP EDEN BÖLÜM: |
ORTOPEDİ |
TALEP GEREKÇESİ VE VARSA AYRINTILI
AÇIKLAMA.........................................................
Yukarıda talep edilen malzemelerin doğası gereği stoklanması ekonomik olmayan, acil durumlar gereği kullanılması zorunlu olan ve uygulama esnasında hastaya özgü olarak belirlenebilen ilaç, tıbbisarf malzemeleri ile test ve tetkik sarf malzemeleri türünden olduğunu taahüt eder; teminini olurlarınıza arz ederim.
|
|
ACİL HASTA AMELİYATINDA KULLANILACAK MALZEME TALEP FORMU |
JL* " "V Y YATAĞAN İ »1 DEVLET HASTANESİ |
KOD JyÖN.FR.89 |
YAY.TRHİ 14.01.2015 |REV.TRH| 0 | REV.NO f |
SAYFA 1 Ol.Oca |
HASTANE YÖNETİCİLİĞİ'NE
YATAĞAN
Hastanemiz Ortopedi servisindeki ........... İsimli hastanın ^ ^
................................................... ICO tanı kodu ile acil ameliyatında kullanılmak üzere ihtiyacı olan cinsi
ve miktarı yazılı malzemenin temini hususunu bilgilerinize arz ederim.
Sıra No |
ADI / CİNSİ / ÖZELLİĞİ |
MİKTARI |
|
|
YAZI ur |
RAKAM İLE |
SUT'KÖBU |
||
1 |
FEMORAL KOMPONENT, BAĞ KORUYAN, ÇİMENTOLU |
1 |
BİR |
AP2300 |
2 |
TİBİAL KOMPONENT, ÇİMENTOLU |
1 |
BİR |
AP2800 |
3 |
TİBİAL POLİETİLEN İNSERT BAĞ KORUYAN SABİT |
1 |
BİR |
AP2610 |
4 |
ANTİBİOTİKLİ KEMİ ÇİMENTOSU |
1 |
BİR |
AP3180 |
5 |
YARA YIKAMA |
1 |
BİR |
AP3150 |
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
TALEPTE BULUNAN MALZEMEYE AİT AÇIKLAMALAR |
GEREKÇE: |
YUKARIDAKİ .....KALEM MALZEME MKYS SİSTEMİNDE VARDIR/YOKTUR. TKKY YETKİLİSİ KAŞE/İMZA YUKAR'DAKİ KALEM MALZEME MKVS ^EMİNDE VARDIR/YOKTUR. TKKY YETKİLİSİ KAŞE/İMZA
BAG 1\U1\W 1 yi-t --- -~—.T---------- ■ _ , r . ,,K ,/-s
------- ÂP23Ö0 [FFMORAL component -cruciate retaining
INSERT FOR CRUCİATE RETAİNİNG, SABİL
TFi^NtK şartname
ÇİMENTOLU TOTAL DİZ PROTEZİ BAĞ KORUYAN SABİT
4- Set içerisinde bağ koruyan ve sabit insert alternatifleri bir arada bulundurulmalıdır
5- Bağ koruyan femoral komponentin dış yüzeyi pürüzsüz ve parlak ,ıç yüzeyi çimento tutunumunu sağlamak için kumlamah ve kanallı yapıda olmalıdır.
6- Ba« koruyan femoral komponenette 2 adet kondilar peg olmalıdır.
7- Femoral komponent 54-56-60-64-68-72-76-80 mm ölçülerinde 8 boy olmalıdır.
8- Femoral komponent keşişinde sistem 3-S-7-9 derece valgus açısından herhangi birini seçebilmelidir.
9- Ürün tamamen anatomik yapıya uygun olması için femoral condilleri dıştan içe doğru 6 derecelik bir açıya sabip olmalıdır.
10- Tibial komponent üniversal ve çimentolu kullanıma uygun yapıda olmalıdır.
11- Tibial komponent Cobalt Crom (Co-Cr-Mo) malzemesinden üretilmiş olmalıdır.
12- Tibial komponent sadece kilitleme adaptörünün değişmesiyle sabit olarak kullanılabilmelidir.
13- Tibia gap ölçer set içerisinde 10-12-14-16-18mm ölçüsünde yer almalıdır.
14- Bağ koruyan tibial insert kalınlığı 10 mm den başlayanarak ikişer mm artacak şekilde (10-12-14-16-18mm) şekilde olacak biçimde 5 boy olmalıdır.
15- Tibial komponent keel (kanatlı) yapıda olmalıdır.
16- İnsertler tibial componente sabitlenmeli ,hareket etmemelidir.
17- Defektli olgularda stabiliteyi arttırmak için gerektiğinde kullanılan tibial uzatma stemi 20mm- lOOmtn arası en az 5 boy olmalıdır.
18- Tibial kesi için intrameduller ve extremeduller seçenekleri olmalı, sağ ve sol diz için ayrı kesi blokları olmalıdır.
19- Femoral komponentin insert üzerindeki aşındırma etkisini minimuma indirmek
için Tibial insert hıghcrosslink yapıdaki polyethylene (UHMWPE) malzemeden üretilmeli ve belgelenmelidir.
20- Femoral komponent ve tibial insert arasında size olmadan(interchangable)
kullanılabilmelidir. (En küçük size femoral komponent ile en büyük boy tibial trav aynı anda kullanılabilmelidir.) *
21 -Femurda önce distal kesi yapılabilmelı\daha sonra 4 kesi aynı kesi blo^uvla yapılabilmelidir. ö ^
«7?! ^Imal' croslink yap’daki polyethyle malzemesinden üretilmiş olmalıdır
<-3 Set içerisindeki deneme aparatları bulunmalıdır.
24- Patella komponenti en az 4 boy olmalıdır.
25 lSfmlldlf takİ-İrd,e Ü[Une ait malzeme Spektlerini içeren kalite belaesi sapılan
kuruma ibraz edilmelidir belgelen ilgili
destekli tavalara yerleş*İm s bi^T'l konte^'r'ar içerisinde silikon
ILtflMMMÜ
YÂTÂĞÂN U DEVLET HASTANESİ
T. C.
SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU Muğla İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği Yatağan Devlet Hastanesi
S A YI: 3 7789839- ((O $3:02.2017
KONU: TIBBİ MALZEME ALIMI SERVİSİ: ORTOPEDİ HASTA ADI: ALİYE İBİL
SAYIN YETKİLİ;
Hastanemize ekli reçetede / talep formunda belirtilen malzeme / malzemelere ihtiyaç duyulmaktadır. Tekliflerinizi KDV Hariç birim fiyat olarak 0^02.201717.30 saatine kadar 252 5 72 66 36 numaralı faksa ve vata2ansatinalma(a)}ıotmail.com adresine göndermenizi veya hastanemiz Satın Alma / Muhasebe birimini elden teslim edilmesi; tekliflerinizde malzemelerin teslim sürelerinin belirtilmesi; belirtilen malzemelerin firmanızda bulunmaması halinde de tarafımıza bilgi verilmesi, malzemelerin uhdenizde kalması halinde tarafınıza teyidi yapılmadan malzeme gönderilmemesi, aksi takdirde kurumumuzca hiçbir sorumluluk kabul edilemeyeceği; Sağlık Bakanlığı tarafından onaylı olmayan ürünler / tıbbi cihazlar piyasaya arz edilemeyeceklerinden kamu atımlarına katılamayacak olup, ürün ve firma UBB kodlarının mutlaka belirtilmesi ve 2017 Sağlık Uygulama Tebliği güncel fiyatlar üzerinden Ortopedi branşı protez. %10 dan az olmamak üzere indirimli fiyatların teklif edilmesi ve tekliflerinizde SUT kodlarının mutlaka belirtilmesi, SUT kodu olmayan malzemelerin aliminin yapılamayacağı konularının üzerinde hassasiyetle durulması h us us un da;
Bilgilerinize rica ederim.
Dr.Bülent GÖKKUŞ BAŞHEKİM
Faks No : 252 572 66 36
Tekliflerini faks veya elektronik posta yoluyla gönderen firmalar, tekliflerin asıllarını posta / kargo yoluyla kurumumuza mutlaka göndermeleri gerekmektedir.
|
YATAĞAN DEVLET HASTANESİ
Yeni Malı. 186. Ski. No:49 YATAĞAN / MUĞLA Tel: (252) 572 5034-1157 / Fax: (252) 572 6636 www.yatagandh.saglik.gov.tr
Hastanın Adı, Soyadı . \k\ |
Tarih : 2^02. |
Hastanın Kurumu |
Dr.Dip.No Adı Soyadı (Varsa Kaşesi) |
Tabibin Kurumu YATAĞAN DEVLET HASTANESİ _ _ ......... On. D |
r. Mustafa di ve îr/vn^j^p UzffK, çjan |
Tanı Ortope S^T Jj\7_ <İoo£j^ Yat^ |
1. FEMORAL KOMPONENT ÇİMENT05UZ SÜT KODU: AP, 2830
2. TİBİAL KOMPONENT ÇİMENTOSUZ SUT KODU: AP 2920 .
3. TİBİAL İNSERT SUT KODU: AP2860
4. YARA YIKAMA SİSTEMİ SUT KODU: AP 3150
|
|
|
ACIL HASTA AMELİYATINDA KULLANILACAK MALZEME TALEP FORMU |
a- . _ IX . J&* Y YATAĞAN DEVLET HASTANESİ |
KOD YÖN.FR.89 |
YAY.TRH 14.01.2015 REV.TRH 0 REV.NO |
SAYFA Ol.Oca |
HASTANE YÖNETİCİLİĞİNE
YATAĞAN
Hastanemiz Ortopedi servisindeki........ . İsimli hastanın
................................................... ICD tanı kodu ile acil ameliyatında kullanılmak üzere ihtiyacı olan cinsi
ve miktarı yazılı malzemenin temini hususunu bilgilerinize arz ederim.
TALEP EDEN BİRİM SORUMLUSU AD-SOYAD İMZA
Ortoped» ve Dip-
Sıra No |
ADI / CİNSİ / ÖZELLİĞİ |
MİKTARI |
|
|
YAZI İLE |
RAKAM İLE |
SUT KODU |
||
1 |
FEMORAL KOMPONENT ÇİMENTOSUZ |
1 |
BİR |
AP 2830 |
2 |
TİBİAL KOMPONENT ÇİMENTOSUZ |
1 |
BİR |
AP 2920 |
3 |
TİBİAL İNSERT |
1 |
BİR |
AP 2860 |
4 |
YARA YIKAMA SİSTEMİ |
1 |
BİR |
AP 3150 |
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
TALEPTE BULUNAN MALZEMEYE AİT AÇIKLAMALAR |
GEREKÇE:
YUKARIDAKİ KALEM MALZEME MKYS SİSTEMİNDE VARDIR/YOKTUR. TKKY YETKİLİSİ KAŞE/İMZA
YUKARIDAKİ KALEM MALZEME MKYS SİSTEMİNDE VARDIR/YOKTUR. TKKY YETKİLİSİ KAŞE/İMZA
HEKİM ^ \ BAŞLIM,
Ortopedi ve............................................................... .........
Dip HASTANE YÖNETİCİSİ
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU MUĞLA İLİ KAMU HASTANELER BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ YATAĞAN DEVLET HASTANESİ 22-F SATIN ALMA TALEP FORMU (ACİLİYET) |
|||
TALEP EDEN BÖLÜM: |
ORTOPEDİ TARİH: |
||
|
|||
HASTANIN |
|
||
TC KİMLİK NO: |
^ ^ o b 5V _ ..................................................................... |
||
ADI SOYADI : |
ihH |
||
DOĞUM TARİHİ : |
|
||
SOSYAL GÜVENLİK: |
|
||
■-> ) |
|||
S.N( |
SUT KODU |
MALZEME LİSTESİ |
MİKTARI |
1 |
AP2830 |
FEMORAL KOMP. ÇİMENTOSUZ |
1 |
2 |
AP2920 |
TİBİAL KOMPONENT ÇİMENTOSUZ |
1 |
3 |
AP2860 |
TİBİAL İNSERT |
1 |
4 |
AP3150 |
YARA YIKAMA SİSTEMİ |
1 |
5 |
|
|
|
6 |
|
|
|
7 |
|
|
|
8 |
|
|
|
9 |
|
|
|
10 |
|
|
|
TALEP GEREKÇESİ VE VARSA AYRINTILI |
|
||
AÇIKLAMA.................... |
|
|
|
|
|||
|
|||
Yukarıda talep edilen malzemelerin doğası gereği stoklanması ekonomik olmayan, acil durumlar gereği kullanılması zorunlu olan ve uygulama esnasında hastaya özgü olarak belirlenebilen ilaç, tıbbisarf malzemeleri ile test ve tetkik sarf malzemeleri türünden olduğunu taahüt eder; teminini olurlarınıza arz ederim. |
|||
TALEP EDEN HEKİM * ) ONAYLAYAN UZM.DOKTOR / / il (H.YÖNETECİSİ/BAŞHEKİM) °p De/et Hastanesi |
MALZEME ADI |
SUT KODU |
ADET |
FEMORAL KOMPONENT ÇİMENTOLU |
AP28I0 |
I |
FEMORAL KOMPONENT ÇIMENTOSUZ |
AP2830 |
1 |
TİBİAL KOMPONENT ÇİMENTOLU |
AP2900 |
1 |
TİBİAL KOMPONENT ÇIMENTOSUZ |
AP2920 |
1 |
tibial insert |
AP2860 |
I |
UNICONDYLAR DİZ PROTEZİ TEKNİK ŞARTNAMESİ
1- Femoral ve tibial komponentler COCR alaşımlı, femoral komponentler pegli, tibial komponentler ile kamalı olmalıdır.
2- Femoral ve tibial komponentlerin cementli ve cementsiz uygulamaya uygun ayrı formları bulunmalıdır.
3- Cementli komponentlerin iç yüzeyi cement tutunumu için pürüzlü yüzeye sahip olmalı, cementsiz komponentlerin iç yüzeyi osteointegrasyonu arttırıcı plazma porous sprey ve HA kaplı olmalıdır.
4- Femoral komponent en az 5 boy olarak bulunmalıdır.
5- Tibial komponent sağ-sol olarak ayrılmalı ve en az 7 boy olarak bulunmalıdır.
6- Tibial insert hareketli platform özelliğinde olmalı, sağ-sol olarak ayrılmalı ve en az 7 boy seçeneği bulunmalıdır.
7- Çakma seti minimal invasiv özellikte olmalıdır.
8- Femoral ve Tibial komponentlerin fleksiyon, ekstansiyon aralığını ayarlayacak en az 8 farklı kalınlıkta deneme (blok ve spigot) kalvuzları olmalıdır.
9- Femoral kesi klavuzu intramoduler olmalıdır. Bir veya birden fazla klavuz yardımı ile femoral komponent kesisi üst planda(ön, yan ve üst) ayarlanarak yapılabilmelidir.
10- Önerilen protez en az 3 yıllık kullanım ve takip sonuçları ile ilgili en az 10 adet uluslararası yayın ve Türkiye'de üniversite veya sağlık bakanlığı referans hastanelerinde alınmış referanslara sahip olmalıdır.
|
Ürün / Hizmet Adı ve Açıklaması | Miktar | Birim |
---|