TIBBİ SARF MALZEME ALIMI

TEKLİF İSTEME FORMU

Tarih

: 08/02/2016

Teklif No

:

Siparişi Veren

: BURSA İLİ KAMU HASTANELER BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yetkili Adı Soyadı

: NAGİHAN ADIGÜZEL (Satınalma Memuru )

Telefon

: 02242944462

Faks - Email

: 02243666393 - sevketyilmazsatinalma@gmail.com

Tedarikçi Firma

:

Firma Tel & Faks & E Posta

:

Yetkili Adı Soyadı

:

Sayın ……………………………………………………………………………………………………………….

Hastanemizin ihtiyacı olan aşağıdaki ürünlerle ilgili fiyat ve teslim şartları ile ilgili teklifinizi göndermenizi rica ederim.

Sıra

Marka

Model

Malzemenin Adı

Miktar

Birim

Birim Fiyat

Toplam Fiyat

Teslim Tarihi

1

OTOKOPİLİ ALLERJİ TEST FORM

(GENEL)

60

CİLT

2

OTOKOPİLİ ALLERJİ TEST FORM (YETİŞKİN)

40

CİLT

3

OTOKOPİLİ ALLERJİ TEST FORM

(TEST İSTEMİ)

100

CİLT

4

PERİTON DİYALİZ DOSYASI

300

ADET

5

NEFROLOJİ İZLEM FORMU (ÇOCUK)

3.000

ADET

6

ARAÇ SEYRÜ SEFER DEFTERİ

10

ADET

7

ÇOCUK DÜŞME BROŞÜRÜ

2.000

ADET

8

YETİŞKİN DÜŞME BROŞÜRÜ

2.000

ADET

9

ENSTÜMAN TANIMLAYICI ETİKETİ

100

TABAKA

10

DİABET OKULU DİPLAMASI

200

ADET

11

EĞİTİM KATILIM BELGESİ

7.000

ADET

12

AYILMA ÜNİTESİ TAKİP FORMU

250

CİLT

13

ANEZTEZİ TIBBİ MALZEME FORMU

250

CİLT

14

HASTA İZİN BELGESİ

100

CİLT

TOPLAM FİYAT :

TEKLİFİN GEÇERLİLİK SÜRESİ

:

ÖDEME ŞEKLİ (VADE)

: Faturaların Kurumumuza Giriş Tarihine Göre Bursa Kamu Hastaneler Birliği Döner Sermaye Muhasebe Birimi tarafından sırayla ödeme yapılacaktır.

NAKLİYE

: Üretici Firmaya Aittir.

AMBALAJ ŞEKLİ

: Üretici Firmaya Aittir.

SEVK ADRESİ

: Mimar Sinan Mah. Emniyet Cad. Yıldırım/BURSA

DİĞER İSTEKLER / ŞARTLAR

: Teklifler 11/02/2016 tarihi, saat 16:00:00 kadar verilmiş olmalıdır. SON TEKLİF SAATİNDEN SONRA VERİLEN TEKLİFLER DİKKATE ALINMAYACAKTIR!

MAL TESLİM TARİHİ

:

NOT

:

LÜTFEN KDV HARİÇ FİYATLARINIZI BELİRTİNİZ!

Teknik Şartname Ektedir!

TEKLİFLERİNİZİ BU FORM ÜZERİNDE DÜZENLEYEREK TESLİM EDİNİZ! AYRI BİR FORM DÜZENLEMEYİNİZ!

Teklif İsteyen Görevli (İsim,İmza,Kaşe)

Tedarikçi Firma Onayı (İsim,İmza,Kaşe)

NAGİHAN ADIGÜZEL

Satınalma Memuru

Teklifin Değerlendirilmesi (Bu bölüm Satınalma Servisi tarafından doldurulacaktır)

Uygun

Uygun Değil