Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

u

., ..................  ;

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.^16 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

BURSA YLKSEK IHTISfl

ERDEM KflNRLCI

1999-09MRNGRZI

ORTOPEDİ Op.Dr '10846983872

SGK-SSK-Norma1 KRRRPINRR MRH R319 2J0ZP0F

111,11 IIIIIIIII

eğitim ue rrhstiruh hrstrnesi

2009074271 ks I

NflZRN CEUIK

/

MAL ALIMI HİZMET ALIMI YAPIM İŞLERİ DANIŞMANLIK HİZMETİ İSTEK NO :

□

□

□

□

20 04 2018—11 :28 rvis Sorumlusu

"topedj

^111203

İlcıili İdari Ami^

SK NO: 10R/2 0/p Tg, J*

«millili 43

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

0 hs ı/fcfc. ,

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [ ( Eki:.............. ( Adet) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

........................................

TEKNİK ŞARTNAME J Gereklidir Q Gereksizdir □

( Gerekli ise Eki.................... Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir. )

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

SIRA NO 1 2

3

4

5

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

ADI SOYADI UNVANI

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. )

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

20.......