Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

o

----

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

BURSfl yU<SEK IHTISRS

eğitim ur rr«t.d*b~u=;,t=;,;:: ^ »«“Von Tarihi: 02.08.2016 Revıiyon No: 03 Sayfa No: 1/2

1969-prtnos »BBOGfl 2012062770 ORTOPEDİ Op .Dr.NRZRN CEUIK 16333411192 27.09.2016-15:04

SGK-^agkuı—Normal i MIMRRSINRN MRH. 2BIRCRNSK NO 20/1 '"»S?/ 22RLGBR 0^1 m.

kssl( /fj\

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

Mİ II IHI III!!! Illlll II üllj 62 ervis Sorumlusu

Adı boyaaı e$-Nn-t Ünvanı '*■' Tarih İmza

fNo‘111203

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

İlqili İdari Amir

V J

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

vy. UkİV

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [ ( Eki........ (Adet) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir | | Gereksizdir I I

( Gerekli ise Eki......... Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

Vardır

□

SIRA NO 1 2

3

4

5

ADI SOYADI ÜNVANI

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. )

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

.... /.... / 20...