Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

I-------------------- s------

*

D

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

i

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: MC.FR.14 ilk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

BURSA YUKMK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANES S~\

ORTOPEDİ ocRVlSi ALPASLAN 0ZTURK " m^cfllMaır/

Vat Tar: 30,04.2018-15:1 ’:0n .......................................  IUKUI<.n/|£S

MAL ALIMI * □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO :

SGK-SSK-Norma]

Sorumlusu r L

İlgili İdari Amir

lllllillllllllllilllllllllllllllllll

Tarih / / 1 imza ( S 1

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

r CAaTÎÂ/C UfcU^-

2

3

4

5

6

7

8

•

9

10

11

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [ ( Eki:........ ( Adet) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir □

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

( Gerekli ise Eki................ Adet)

( * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir. )

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

Vardır

□

SIRA NO 1 2

3

4

5

ADI SOYADI ÜNVANI ( * Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. )

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

20.......