TEKLİFLERİNİZİ EKTEKİ İMZALI RAPORDA (İSTEM) BELİRTİLEN MALZEMELERE GÖRE UYGUN ŞEKİLDE (UBB VE SUT KODLARI İLE) DÜZENLEYEREK 10:05.2018 TARİHİ SAAT 10:00’ A KADAR GÖNDERİNİZ. AKSİ TAKDİRDE TEKLİFLERİNİZ DEĞERLENDİRME DIŞI BIRAKILACAKTIR.
M. GÖKTUĞ GÖKTEPE SATIN ALMA MEMURU
İRTİBAT TEL: 0224 294 40 00 / 3175 FAX:0224 294 45 63
1 T Ejjl'r ıUurl<V |
T.C.S.B. SAĞUK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ - ' BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ |
|||||
.SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU |
||||||
Doküman Kodu: İMH. FR.01 |
İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 |Revizyon Tarihi: 22.11.2013 |
Revizyon No: 02 jsayfa No: 1/1 |
||||
|
/I . |
MAL ALİMİ U HİZMET ALİMİ □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO: |
||||
İstek YaDan Servis Sorumlusu -________ /vnvJiÜMjSg5^^ Adı Soyadı ünvanı /\f e6\T\MGW?^İİ Tarih : / v Tescil İmza / |
İlerili İdari Amtr Adı Soyadı Onvanı Tarih İmza : |
|||||
I - ........................... / l |
||||||
S.No |
İSTENİLEN^/IALZEME |
Birimi |
Miktarı (Rakam-Yazıl |
Sut Kodu |
||
{ |
îW Solımiv^Vı ?Tc4 Sölo/> \czA~e.4-er |
|
4 c&a |
|
||
|
|
|
|
|
||
|
---------------------- • ---------------------------------- |
|
|
|
||
|
/ |
|
|
|
||
|
/ |
|
|
|
||
|
/ |
|
|
|
||
|
/ |
|
|
|
||
|
/ |
|
|
|
||
|
/ |
|
|
|
||
|
/ |
|
|
|
||
|
/ |
|
|
|
||
|
i |
|
|
|
||
|
h |
|
|
|
||
|
------------------------------------------- ^ \ |
|
|
|
||
.... - - PR^İ^BÎ^,fiS5™OTâ71î!İ2SSH,^l |
lettaşSta*-- n |
|
|
|||
Devamı ekil üstededir. [ |
|
J— ^»^-KCOU: ______________________________ _________________________________________________ |
||||
HASTA ADİ VE |
Kuru»ıSGK-Nor»«l-eO/Cl-CJ-C9 KîESTfcHCKfcttsfrESn IZBl-flisı-oskl erotik kalp >j||| |
maaEB J i[ TesSlHû-AOMtt |
||||
İSTEK GEREKÇESİ |
İlmin1 / |
|||||
TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir / □ ( GerekB ise EM 1 (Bir) Adet) f (* Bu bfiiOm açıklamalı yazılmalı v» gerekil belgeleri eklenmelidir.) |
* Bu bttlCIm İlgili depo (açınır İşlem ksyrt kontrol yetkilisi tarafındın doldurulacaktır. |
|||||
STOK DURUMU |
||||||
Hiç Yoktur |
m. |
|||||
FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ SIRA NO ADI SOYADI ÛNVANI 1 .................................................. ....................................... 2 ................................................. ....................................... 3 ...................................... ... 4 ................................... ... ....................................... 5 ........................................ ....................................... {' Bu beiüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.) |
Vardır |
□ |
||||
O9l&ÇjL2-0lİ |
||||||
Yukanda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim İdari ve Mali Hizmetler MQdürQ Kaşe t İmza |
||||||
Harcama Yetkilisi OLUR 20....... |
||||||
|
İLAÇ SALINIMLIPTCA BALON |
SAĞLIK BİLİMLERİ |
/ ol \ |
ÜNİVERSİTESİ |
|
L ^ J |
KATETER |
BURSA YÜKSEK tHTİSAS |
|
||
TC. Sağlık Bakanlığı |
TEKNİK ŞARTNAMESİ |
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ |
SUT KODU: KRİ126 |
1. Balon, koroner anjiyografi ve kateterizasyon laboratuarında uygulanan girişimsel koroner işlemlerde kullanıma uygun olmalıdır.
2. Balonlar 6F guiding kateterler ile kullanılabilmelidir.
3. Balon monorail yapıda olmalıdır.
4. Balona paklitaksel yüklenmiş olmalıdır.
5. İlaç, balon şişirildiğinde 60 sn içinde damar yüzeyine transfer olabilmelidir.
6. İlacın dozu 2.75±0.75 jugr/mm2olmalıdır.
7. Balon esnek ve dayanıklı bir malzemeden üretilmiş olmalıdır.
8. Balon, 10-30 mm. arasında en az 3 (üç) farklı uzunlukta olmalıdır.
9. Balon, 2.50,3.00, 3.50 ve 4.00mm. şeklinde değişik çaplarda olmalıdır.
10. Balon çapı, 8±2 atm. şişirme basınçlarında nominal çapına ulaşabilmelidir,
11. Balonun {4RatedBurst Basıncı” 14 atm. denaz olmamalıdır.
12. Balon 0.014" çaplı guidewire ile uygulanabilmelidir.
13. Balonda, radyopak marker/markerler olmalıdır.
14. Balon kateterin distal ucu lezyondan geçiş kolaylığı için inceltilmiş ve damara zarar vermemesi için yumuşatılmış olmalıdır,
15. Balonun lezyon giriş profili ve geçiş (crossing) profili düşük olmalıdır.
16. Balon, kıvrımlı, açılı ve törtiyöz damarlarda rahatça kullanılabilecek şekilde, fleksibl (esnek) olmalıdır.
17. Balon, stent strutlarmdan kolaylıkla geçebilmelidir.
18. Balonun proksimali iyi bir itilebilirlik özelliğine sahip yapıda olmalıdır.
19. Balonun distal shaftı sürtünmeyi azaltıcı uygun materyal ile kaplanmış olmalıdır.
20. Balon uzunluğu en az 135 cm olmalıdır.
21. Balonun proksimal hub kısmında uzunluğu ve çapı belirtilmelidir.
22. Malzeme TİTUBB belgesine haiz olmalıdır.
23. Kateterler için örnek numune verilmelidir. Numunesini vermeyenler değerlendirme dışı bırakılacaktır.
24.
![]() |
' / «1 \ |
İLAÇ SALINIMLIPTCA BALON |
SAĞLIK BİLİMLERİ |
ÜNİVERSİTESİ |
||
i V i |
KATETER |
BURSA YÜKSEK İHTİSAS |
v / i |
||
TC Sağlık Bakanlığı |
TEKNİK ŞARTNAMESİ |
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ |
SUT KODU: KR1126 25. Sterilizasyon tarihi kateter üzerinde yer almalıdır. Teslim edilen malzeme teslimat tarihi itibariyle en az bir yıl miadlı olmalıdır. |
|
|
||||||||||
|
|||||||||||
|
|||||||||||
|
|||||||||||
|
|||||||||||
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU Edime Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği
BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
Hasta TC Kimlik No : |
37871102830 |
Protokol: |
2006059821 |
Hastanın Adı Soyadı: |
SÜLEYMAN ISIK |
Giriş Tarihi: |
\zaman\ |
Cinsiyeti: |
E |
Yazdırma Tarihi: |
\zaman\ |
Doğum Tarihi: |
16.12.1933 |
Yaşı: |
84 |
Kurumu: |
SGK |
Servisi: |
îhtisas Kardiyoloji- Doç. Dr.HASAN ARI |
Adres: |
BAŞARAN M AH. 10.KIUC SK. 5 OSMANGAZÎ BURSA |
||
GENEL HAST/ |
BİLGİLENDİRME VE RIZA ONAM FORMU |
Doküman No |
Yayınlanma Tarihi |
Revizyon |
Revizyon No |
Sayfa No |
T A.FR.07 |
28.05.2012 |
09.05.2013 |
01 |
1 |
HASTANIN TIBBİ MÜDAHALE ÖNCESİ BİLGİLENDİRİLMESİ j~ | Kendisi İle liglif tıbbı gerçekler anlatıldı. | | önerilen tıbbı girişimler anlatıldı.
1 1 Herblr girişimin olası ve risk yararlar j | Önerilen girişimlerin seçeneklerin anlatıldı.
□ Tedavlslz kalmanın etkisi anlatıldı
./2016
HASTANIN VEYA VELİSİNİN RIZASI
ADİ SOYADI ^ / Vl
![]() |
Doküman No |
Yayınlanma Tarihi |
Revizyon |
Revizyon No |
Sayfa No |
TA.FR.07 |
28.05.2012 |
09.05.2013 |
|
1 |
TANI:
Rzik Muayene r özgeçmiş :
Soy Geçmiş :
Yakınma Yatış Karan :
Yatırılacak Bölüm : İMZA
Hastayı Yatıran Doktor :
Hastaneye yatacak bütiin hastaların (çocuk olması durumunda velilerin) İmzalamak zorunda olduğu koşullar. Benim veya hastanın hastanede yatığı sürece hastane içi kurallanndaki maddeleri bilerek ,ona uymak zorunda bulunduğuma gereken tıbbi ve cerrahi tedavileri kabul ettiğimi, herhangi bir nedenden hastane kurallannda aykın bir harekdte bulunmayacağıma bildiren ve bu belge yönetime tarafımdan imza edilerek verilmiştir.
Benim veya hastamın hastanede yattığı sürece, hastane içi kurallarının maddelerini bilerelç ona uymak zorunda olduğumu, gereken tıbbi ve cerrahi tedavileri kabul ettiğimi, herhangi bir nedenden hastane kurallarına aykın bir harekette bulunmayacağımı büdiren bu belge hâstane yönetimine tarafımdan İmza edilerek verilmiştir
Hasta veya Velisi / İmza
TC
i y J SAĞLIK BAKANLIĞI Mbursa
TÜRKİYE KAMU HASTANELER KURUMU tc sağlık 8akan!«§t Bursa İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi
08.05.2018
GEREKÇE
İHTİYAÇ TESPİT KOMİSYONU BAŞKANLIĞIMA;
Hasta SÜLEYMAN IŞIK KAH tanısı ile takip edilmektedir. Hastaya yapılan KAG de instent lezyonu restenoz olduğundan koroner ilaç salınımlı PTCA-Balon kateter işlemi yapılması gerekmektedir.Gerekli olan malzeme Koroner Anjio Laboratuvar deposundaki stoklarında bulunmaması ve hasta için alternatif tedavinin uygun olmaması sebebiyle acil temini gereklidir.
|
Adres: Prof. Tezok Cad. No:l Yıİdınm / BURSA Telefon: (0224) 360 50 50 Faks: (0224) 360 50 55 Elektronik Ağ: www.bursaihtisas.saQlik.qov.tr
Ayrıntılı bilgi için irtibat: T.ACAR Dahili: 1739 / 1510 E-Posta: temel.acar@saalik.aov.tr
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU Bursa Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği BURSA YÜKSEK (HTİSAS EĞhİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
ÜÇ HEKİM MALZEME RAPORU
Hasta TC Kimlik No: |
37871102830 |
Protokol: |
2006059821 |
Haslarım Adı Soyadı: |
SÜLEYMAN IŞIK |
Rapor Tarihi: |
8.05.201815:22 |
Cinsiyeti; |
E |
Yaz.Tarihî: |
8.05.2018 15:22 |
Doğum Tarihi: |
16.12.1933 |
Yaşı: |
84 |
Kurumu: |
SGK |
Servisi: |
fHTfSAS Kardfyoloji 4 Servisi |
Rapor No: |
55872095 |
|
|
ICD KODU VE TANJ(LAR):
(25.1 Aterosklerotik kalp hastalığı
KARAR :KAG 'DE İNSTENT LEZYONU RESTENOZ OLDUĞU SAPTANMASI ÖZERİNE İLAÇ SAUNIMU PTCA-BALON KATETER İLE İŞLEM PLANLANDI. İŞLEM İÇİN MALZEMENİN ALIMI HASTA İÇİN HAYATİ HAİZDİR._______________
|
Ürün / Hizmet Adı ve Açıklaması | Miktar | Birim |
---|