TEKLİFLERİNİZİ EKTEKİ İMZALI RAPORDA (İSTEM) BELİRTİLEN MALZEMELERE GÖRE UYGUN ŞEKİLDE (UBB VE SUT KODLARI ÎLE) DÜZENLEYEREK 10:05.2018 TARİHİ SAAT 10:00’ A KADAR GÖNDERİNİZ. AKSİ TAKDİRDE TEKLİFLERİNİZ DEĞERLENDİRME DIŞI BIRAKILACAKTIR.
M. GÖKTUĞ GÖKTEPE SATIN ALMA MEMURU
İRTİBATTRI.: 022429440 00/3175 FAX:0224 294 45 63
|
|
|||||
l' t'l *^ı§Mc Cjc^nhOı |
T.C.S.B. SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ |
|||||
SATIN ^.MA İSTEK BELGESİ FORMU |
||||||
Doküman Kodu: İMH. FR.01 |
ilk Yayın Tarihi; 17.02.2011 | Revizyon Ta(lhi\22.11.2013 |
Revizyon No: 02 |sayfa No: 1/1 |
||||
|
/ AissW-*K*ite!J |
MAL ALIMI U HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO: |
||||
Adı Soyadı Unvanı Tarih İmza |
İstek YaDan Servis Sorumlusu J .._/^ .. _ |
llalll İdari Amir Adı Soyadı Onvanı Tarih İmza : |
||||
1- /■ _ __ 1 |
||||||
S. No |
İSTEMEN NfALZEMÇ |
Birimi |
Mfktan fRakam-Yazı) |
Sut Kodu |
||
|
^\o£ ?Tc.<Q.(?İq\o^ ICjaie^-er- |
A^+ |
i c *>;ö |
|
||
|
|
|
|
|
||
|
) |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
/ |
|
|
|
||
|
/ |
|
|
|
||
|
/ |
|
|
|
||
|
" " " / |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
- |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
— |
■■JH |
— — - * |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Davamı ekfi Usteded . 0 |
|
TAŞINIR KODU: |
||||
" * R HASTA ADI V' || |
}ru»ıS6K>Nor«ial-B«sltûr ||j Îlİlllİflİl) |
Seöl&^lltmte^nhiLsfcMU r |
||||
İSTEK GEREKÇES^_ |
BtıısaYak^(h|towgQı Uzrn.DrjSA-îiÜLEN^ Karü fyok#Ubnanı Dip. No: 2Q0t*9)lö87-, |
|||||
|
||||||
TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir O (Gerekil b» Sd 1 (BlOAdel) (* Bu bOlöm açıldamab yaıılro»ü ve gerekil belgeleri eklenmelidir.) «'■ |
* Bu bölüm İlgili dapo takınır l»lem kayrt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır. |
|||||
STOK DURUMU |
||||||
Hiç Yoktur |
m |
|||||
FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ |
Vardır |
□ |
||||
ŞIBAtfC 1 2 3 3 6 |
ADI SOYADI ÜNVANI |
o3( |
Ova |
e |
||
|
^Z~*r- |
|||||
[ * Bu bfitnm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.) |
Yukarıda İsteği Yapılan ihtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim idari ve Mali Hizmetler Müdürü Kaşe 1 İmza |
|||||
Harcama Yetkilisi OLUR 20.. |
|
İLAÇ SALINIMLIPTCA BALON |
SAĞLIK BİLİMLERİ |
|
ÜNİVERSİTESİ |
|
l 'T i |
KATETER |
BURSA YÜKSEK İHTİSAS |
|
||
1.0. Sağlık Bakanlığı |
TEKNİK ŞARTNAMESİ |
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ |
SUT KODU: KRU26
1. Balon, koroner anjiyografi ve kateterizasyon laboratuarında uygulanan girişimsel koroner işlemlerde kullanıma uygun olmalıdır.
2. Balonlar 6F guiding kateterler ile kullanılabilmelidir,
3. Balon monorail yapıda olmalıdır.
4. Balona paklitaksel yüklenmiş olmalıdır.,
5. İlaç, balon şişirildiğinde 6.0 sn içinde damar yüzeyine transfer olabilmelidir.
* O
6. ilacın dozu 2.75±0.75 jığr/mm olmalıdır.
7. Balon esnek ve dayanıklı bir malzemeden üretilmiş olmalıdır.
8. Balon, 10-30 mm. arasında en az 3 (üç) farklı uzunlukta olmalıdır.
9. ' Balon, 2.50,3.00,3.50 ve 4.00mm. şeklinde değişik çaplarda olmalıdır.
10.Balon çapı, 8±2 atm. şişirme basınçlarında nominal çapma ulaşabilmelidir.
11.Balonun “RatedBurst Basıncı” 14 atm. denaz olmamalıdır.
12.Balon 0.014" çaplı guidewire ile uygulanabilmelidir.
13.Balonda, radyopak marker/markerler olmalıdır.
14.Balon kateterin distal ucu lezyondan geçiş kolaylığı için inceltilmiş ve damara zarar vermemesi için yumuşatılmış olmalıdır.
15.Balonun lezyon giriş profili ve geçiş (crossing) profili düşük olmalıdır.
16.Balon, kıvrımlı, açılı ve törtiyöz damarlarda rahatça kullanılabilecek şekilde, fleksibl (esnek) olmalıdır.
17.Balon, stent strutlanndan kolaylıkla geçebilmelidir.
18.Balonun proksimali iyi bir itilebilirlik özelliğine sahip yapıda olmalıdır.
19.Balonun distal shafh sürtünmeyi azaltıcı uygun materyal ile kaplanmış olmalıdır.
20. Balon uzunluğu en az 135 cm olmalıdır.
21. Balonun proksimal hub kısmında uzunluğu ve çapı belirtilmelidir.
22. Malzeme TÎTUBB belgesine haiz olmalıdır.
23. Kateterler için örnek numune verilmelidir. Numunesini vermeyenler değerlendirme dışı bırakılacaktır.
24. Teknik şartnameye uygun örnek numuneler, hastalarda uygulandıktan sonra karar verilecektir.
imza |
|
İMZA |
ÎMZA |
^"Şeflik BUlmtort Onhmr»««rt X SuısaYfiksek liıüsosEöLvûAraşite v--- «4Jzfo*Dr.Fahrl GÜLEN Uzmanı j UDİp. No: İÛ01-94087. |
a. Dr. Muti Bur Eğitim K ---------- Ke |
Mn\%J\âENTÜRK V üf|gBk ihtisas kaçtırma Kastanesi îrdiyoJoj; Kliniği |
BU^SA VUk^uVÛTöAS E.A.H. i KacjrfKL&toj1 Uzmanı |
* |
İLAÇ SALINIMLIPTCA BALON |
SAĞLIK BİLİMLERİ |
/ ©J \ |
ÜNİVERSİTESİ |
|
i W M |
KATETER |
|
|
BURSA YÜKSEK İHTİSAS |
|
TC Sağlık Bakanlığı |
TEKNİK ŞARTNAMESİ |
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ |
SUT KODU: KR1Î26 25. Sterilizasyon tarihi kateter üzerinde yer almalıdır. Teslim edilen malzeme teslimat tarihi itibariyle en az bir yıl miadlı olmalıdır. |
|
||||||||
|
||||||||
|
||||||||
![]() |
||||||||
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU Edime Kamu Hastaneleri Birliği Gene! Sekreterliği
BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
Hasta TC Kimlik No: |
28387381462 |
Protokol î |
2011145940 |
Hastanın Adı Soyadı: |
AYHAN EFE |
Giriş Tarihi: |
\zaman\ |
Cfnsfveti: |
K |
YazdırmaTarihl: |
\zaman\ |
Doğum Tarihi: |
7.11.1966 |
Yası: |
51 |
Kurumu: |
SGK |
Servisi s |
KARDİYOLOJİ - Uz.Dr.HAKAN ÇAKIR |
Adres: |
HAMAMUKIZIK MAH. HAMAM UKIZIK CAD; 179 YILDIRIM BURSA |
Doküman No |
Yayınlanma Tarihi |
Revizyon |
Revizyon No |
Sayfa No |
TA.FR.07 |
28.05.2012 |
09.05.2013 |
01 |
1 |
![]() |
|||||||
![]() |
|||||||
|
|||||||
|
|||||||
HASTANE GİRİŞ FORMU
|
TANI:
Fizik Muayene:
Özgeçmiş :
Soy Geçmiş
Yakınma :
Yatış Kararı :
Yatırılacak Bölüm : Hastayı Yatıran Doktor ı
Hastaneye yatacak bütün hastaların (çocuk olması durumunda velilerin) imzalamak zorunda olduğu koşutlar. Benim veya hastanın hastanede yatığı sürece hastane içi kurallanndakt maddeleri bilerek ,ûna uymak zornnda bulunduğuma gereken tıbbi ve cerrahi tedavileri kabul ettiğimi, herhangi bir nedenden hastane kurallarında aykırı bir harekette bulunmayacağıma bildiren ve bu belge .yönetime tarafımdan imza edilerek verilmiştir.
Benim veya hastamın hastanede yattığı sürece, hastane fçf kurallarının maddelerini bilerde, ona uymak zorunda olduğumu, gereken bbbi ve cerrahi tedavileri kabul ettiğimi, herhangi bir nedenden hastane kurallanna aykırı bir harekette bulunmayacağımı bildiren bu belge hastane yönetimine tarafımdan imza edilerek verilmiştir
Hasta veya Velîsi / îmza
|
|
m?rr^. |
§( |
TÜRKİYE KAMU HA$T^lt®]İa^Siq ^ |
|
|
Bursa Kamu Hastaneleri Birliği Genk Sefcfeterliği |
m |
|
BURSA.YÜKSEK fHTfSAS HĞh*lM VE ARAŞTIRMA HASTANESf |
t& Bâ*c$nö§t |
ÜÇ HEKİM MALZEME RAPORU
Hasla TC Kimlik No: |
28387381482 |
Protokol: |
2011145940 |
Hastanın Adı Soyadı: |
AYHAN EFE • |
Rapor Tarihi: |
8.05.201815:19 |
Cinsiyeti: |
K |
Yaz.TârihJ: |
8.05,2018 15:19 |
Doğum Tarihi: |
7.11.1968 |
Yaşı: |
51 |
Kurumtf: |
SGK |
Servisi: |
İHTİSAS Kardiyoloji 4 Servisi |
Rapor No; |
55863469 |
|
|
ICDKODU VE TANI(LAR):
125.1 Ateroskierotik kalp hastalığı
KARAR :KAG ’DEİNSTENT LEZYONU RESTENOZ OLDUĞU SAPTANMASI ÖZERİNE İLAÇ SAUNIMU PTCA-BALON KATETER İLE İŞLEM PLANLANDI. İŞLEM İÇİN MALZEMENİN ALIMI HASTA İÇİN HAYATİ HAİZDİR.
hek!m-kase4mza Setib^13mtierfwhferste»r 1 Bursa YüfcseK 1 Üzm.Drj6hti^5ÜL£N Dtp. \ |
Dr. !Wu Eğitil K Dip.No:2 |
hİrrtmed/şEfoTÜRK rs» jrükaeK ihtisas 1 Afc3kî>rm& .Hastanesi ^arpiyolpn Kliniği Srgtyolojr Uzman t 3- Dip,Tes.No: 113747 |
p—------------------------- :---------------- -------- — U£Dr.Ha^2çAKfR^ BURSA YOTP^IHTİSAS^H. Kaf^ryoJPfi<lzmam Dip,^^rt6Û39 Uzm.Tes.No:120264 |
|
|
![]() |
08.05.2018
GEREKÇE
İHTİYAÇ TESPİT KOMİSYONU BAŞKANLIĞIMA;
Hasta AYHAN EFE KAH tanısı ile takip edilmektedir. Hastaya yapılan KAG de instent lezyonu restenoz olduğundan koroner ilaç salınımlı PTCA-Balon kateter işlemi yapılması gerekmektedir.Gerekü olan malzeme Koroner Anjio Laboratuvar deposundaki stoklarında bulunmaması ve hasta için alternatif tedavinin uygun olmaması sebebiyife acil temini gereklidir.
Gereği bilgilerinize arz olunur.
|
Adres: Prof. Tezok Cad. No:l Yıldırım / BURSA Telefon: (0224) 360 50 50 Faks: (0224) 360 50 55 Elektronik Ağ: www.bursaihtisas.saqlik.qov.tr
Ayrıntılı bilgi için irtibat: T.ACAR Dahili: 1739/1510 E-Posta: temel.acar@saalik.oov.tr
Ürün / Hizmet Adı ve Açıklaması | Miktar | Birim |
---|