Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

ı.r ■ .■)

j BURSA Y

' SAĞLIK BİLİMLERİ İİNİVERS İTESİ ' ' JKSEK İHTİSAS EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ

1 1 .1'

| ■ 1 l> ■ ■[! . j | 22 F SjVHN ALMA ISTE^ BELGESİ FORMU {

— ’ BURSA YÜKSEK 1

wı

ORTOPEDİ S VatTar: 22.05.201( SGK-60-3 İsi

~ filllDIİIIlİ(ll

Âaı ooyş Ünvanj Tarih İmza

HTISAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Revizyon Tarihi: 02.08.2016 | | Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

mk\M25WK*12

ERVİSl AHMET FAHRETTİN OZHfi •1533:00 D.Ter: 13. la.2BBS tege basli sigortalilar-flcil

            ül

ıf ]

°P-Or^4ml ı

1

1

i

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ |! Q İSTEK NO : .

ııııııııııııııı ıııııı «—ı™.

İj. ' J \j*0:1n.

r

te

i

I

'i

İlaili idari Amir

Adı Soyadı

Ünvanı ; t Tarih : ı İmza :

İı. , ' t

i ’ !

S.No

1 j İSTENİLEN MALZEME

1

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

f iTE7^:

1

2

î !

: '!

:

3

1 ı , '

■

4

1 1

I

5

: r -I ,fcıı T- ’ iji

6

C ' ^ ! II ! >■■ “ j >"('<! i ’’ "“I

- ---

7

\ t1| jU-!ı î’fj

8

j - , . - ( M •' - 1 *

İl» f 1 1' ■ l 1 i. r # u {

~ •• ,, , r 5 - Tı t

■ r~"'

9

1 ' I 1

10

j. 1

1, :ı:

11

İ

12

1 t s

1 .İl.

'

13

- ! - i • •-[ .

■-I -t »

14

....... , .. . s

f \ .

1 l'.vll

15

l

> 

Devamı ekli listededir. [{Eki:.............. (Âdet)] [ TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL: i'

İSTEK GEREKÇESİ

.

ı ,

i

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir Q Gereksizdir □

(Gerekli İse Eki................... Adet) j 1

(* Bu bölUm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.) j

* Bu bötüm İlgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ j

SIRA NO ADI SOYADI j ÜNVAN1

.....................................................  E

; ::::::::::::: ı ::::

4               .....................................................  j .......................................................     

5                                                                      i

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

1- ı

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan ihtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

idari ve Mali Hizmetler Müdürü Kaşe / İmza

1

j Harcama Yetkilisi , . 1 OLUR :

| 20.............................. ! ■;