TIBBI SARF MALZEME ALIMI

<■■0

1, i i in

■' J | SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ

1; ' BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM 4k ARAŞTIRMA HASTANESİ

11 1. ; IH

ili

i: , V '

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

i lı

Doküman Kodu: MC.FR.1,4 İlk Yayın Ta rihif’ 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016, ' î| Revizyon No: 03 Sayfa No:;l/2

bursb yu<şpç

rhmet 'JEDF

0-FBTtH

ortopedi f

. ıcrnun?!

.htisjjsES it m «t ^5T'F

T KURT 20

WET FRnRETTIN OZH

12 22.05.201B-

ıııııııııııııııımı

Ü£ ı

ILj--- ,ı j

nn hrstrnesi

17221883 r.c.3, ■.

ı "1

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI ; , □ YAPIM İŞLERİ j □ DANIŞMANLIK HİZMETİ • ' □ &TEK NO :

ZbbüJBOtO

SQKt60-0 1b1 ÇULLUK MIH.

ıı ııııııııı

İmza

97 OD ""»Şarl

l! ^7 1

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

ildi!! İdari Amir

I1

; .jı;

iti Î /

1

S.No

[Jt j| İstenilen iviaiç^&me 1 i

1

1

Birimi

Miktarı (Rakam-YazO

Sut Kodu

1

1

i

I

1

2

ı ;] i I

S

3

Fi i ?

U-» 1 i . 1

1

1

4

,y i ı, j' '!/ * ; t

5

\İ

ti »

: i \ . ■ 1 * Jı ı * pM y '

6

f. I ■ v f ;

i • . ^ ,

7

ir . , ■.{ j, " ■ 1 ”■ .ıt

1

8

r -İÜ ; , :

*1 il­

9

■■ i

I \

10

ıl : '

r ı

11

A ’ f ı ^ '

• : \

1 ı

A ı

12

", k 1 1

13

:

14

1 ' '

) ı‘»r 4

15

!> i

Devamı ekli listededir. [ (Eki:........... (Adel) ] j TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROjTOKOL: !

İSTEK GEREKÇESİ !' 'i

; ı

> ı *

T ı 1

’ ’

TEKNİK ŞARTNAME ' Gereklidir □ Gereksizdir

l

(Gerekli ise Eki........... .Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı vo gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu böllim Itglll depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 ..................................................................  .............................................................

2 '................................................................. .............................................................

1

3               .....................................................  .............................................................

4               .....................................................  , ....................................................... •••••

I

5             ■................................................... ........................................................ 1  

, (* Bu böllim HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.) '

Vardır

□

■

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi

ı ‘ OLUR

20..... ’i