SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS'EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU
BURSA YU<SEK 1HTISRS RYSE BBSKHRR 1957-KflRRCABEY OrloPedi-ÛP.Dr. 72920083308 SGK-SSK“Norma1 GÜLLÜK flflHl.RURRLfi 2LJG07S IIIIIIIIIMIIII ,r Unvanı Tarih, ’! İmza |
EĞİTİM UE HRRSTJRMfl HRSTflNESJ 20095322B5 bilgin hrlil 21.06.2018-11=48 |
.1 1 i |
MAL ALIMI , □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ . □ DANIŞMANLIK HİZMETİ | 1 Q İSTEK NO: fl |
||||
İli IHI 23 •W5~r:SS«* i i ' |
, f j |
Adı Soyadı Ünvanı Tarih imza |
llalli Idari'Amir |
||||
, ,, ; | V__________________________________________________________ ^ ov ’ ı |
|||||||
j İÜ2 ‘ |
jf \ İSTENİLEN MALZEME |
Birimi |
Miktarı (Rakam-Yazı) |
Sut Kodu |
|||
1 i |
rıo e ; 1 |
|
ı l'1 |
|
|||
2 |
1, 1 1 , <|i |
|
! |
|
|||
3 |
■ ■r ' . !! |
|
1 |
|
|||
ı'ı 4 t '< 1 |
i"'! ■' 4 “ . ' "• |
|
I •’ |
|
|||
« |
k 1 (' • mİ r"M ■( r* i ’(j |
|
|
|
|
||
n > ‘»ı 6 ; |
, ı - I ' - . i r ı * * i r |
|
|
- |
|
||
7 |
|
|
|
|
|||
■A 8 ; : n i |
|
|
|
|
|||
' ,1 ', i 9 |
' 1 II |
|
|
|
|||
t* 10 'l ' |
■ : M |
|
|
|
|
||
' ') . 11 ’ı :, k ı |
’ I1 11 |
|
|
|
|
||
. it > , • 12 ! |
i > > 1 |
|
|
|
|
||
:; 13 |
• ! i |
|
|
! |
|
||
*l 14 1 1 |
■ " ! j |
|
|
i I |
|
||
; ‘'.I 15 i |
. ; H |
|
I 1 1 |
|
|||
DeJamı ekil listededir. [( Eki:... (Adet)] , 1 ||' TAŞINIR KODU: |ı |
|||||||
Doküman Kodu: MC.FR.14 |
ilk Yayın Tarihi: 17.02.2011 |
Revizyon Tarihi: 02.08.2016 |
Revizyon No: 03 |
Sayfa No: 1/2 |
HASTA ADI VE PROTOKOL:
İSTEK GEREKÇESİ!
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||
Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim
İdari ve Malt Hizmetler Müdürü
Kaşe / İmza
LEKSIYONA İZİN VEREN TOTAL DİZ PROTEZİ
Kullanılac
Femoral \
i • ülk ’ Femoral
İli1!
■ kumlanmış veya pürüzlenmiş olm (jemoral Ijtomponentlerin iç yüzeyi .çıkıntısı bulunmalıdır, jlremoral |omponentin posterior ç
doğrü kurvaturu arttırılmış olmalıc
5 farklı’ bo|da olmalıdır.
M. t
komponent lıdır! ■ 1
üzerinde posterior stabilizasyonu arttırmak için 2 adet peg
I I
I |
kıntısı hip^rfleksiyona izin verebilmesi açısından posteriora ır. (En fazla 2 mm)
alt yüzeyleri çimentoyu tutacak şekilde
![]() |
|||
|
Ürün / Hizmet Adı ve Açıklaması | Miktar | Birim |
---|