TIBBI SARF MALZEME ALIMI

TEKLİF İSTEME FORMU

Tarih

: 01/08/2018

Teklif No

:

Siparişi Veren

: İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bursa Yüksek İhtisas Eğitim Ve Araştırma Hastanesi

Yetkili Adı Soyadı

: Nagihan ADIGÜZEL  (Satınalma Memuru )

Telefon

: 0(224) 294 44 62

Faks & Email

: 0(224) 366 63 93 -  sevketyilmazsatinalma@gmail.com

Tedarikçi Firma

:

Firma Tel & Faks & E Posta

:

Yetkili Adı Soyadı

:

Sayın ……………………………………………………………………………………………………………….

Hastanemizin ihtiyacı olan aşağıdaki ürünlerle ilgili fiyat ve teslim şartları ile ilgili teklifinizi göndermenizi rica ederim.

Sıra

Marka

Model

Malzemenin Adı

Miktar

Birim

Birim Fiyat

Toplam Fiyat

Teslim Tarihi

1

Perindopril Arjinin 10 Mg + Amlodipin Besilat 5 Mg Film Tablet

600

Adet

2

Diazepam 2 mg/ml 2.5 ml Rektal Tüp

300

ADET

3

Diazepam 5 mg Kapsül/Film Tablet/Tablet

6000

ADET

4

Diltiazem hidroklorür 25 mg IV Ampul

1000

ADET

5

FENOBARBITAL 15 MG TABLET

2250

ADET

6

Ondansetron 4 Mg Sublingual Tablet

1000

Adet

7

Proparakain HCl 0.5% 15 ml Oftalmik Solüsyon

200

ADET

8

C-1 ESTERAZ İNHİBİRATÖRÜ 100 IU/MI 5 MI IV FLAKON

10

ADET

9

KALSIYUM DIASETAT 700 MG TABLET

1000

ADET

10

Sodyum diatrizoat 100 mg/ml + Meglumindiatrizoat 660 mg/ml 100 ml IV Flakon(Kontrast Madde İyonik 100 Ml Flakon )

550

ADET

11

Spironolakton 100 mg tablet

480

adet

12

TOPIRAMAT  25 MG FİLM TABLET/MİKROPELLET KAPSÜL

1020

ADET

13

Doksazosin 4 mg tablet

1800

adet

14

AFLİBERSEPT 100MG/4ML FLAKON

15

ADET

15

Karbomer 2 mg/g 10 g Oftalmik Jel (lipoidal eksipiyan içermeyen)

100

ADET

TOPLAM FİYAT :

ÖDEME ŞEKLİ (VADE)

:Bursa İl Sağlık Müdürlüğü Muhasebe Birimince ödeme yapılacaktır.

NAKLİYE VE DEPOYA TAŞIMA

: Üretici Firmaya Aittir.

SEVK ADRESİ

: Mimar Sinan Mah. Emniyet Cad. Yıldırım/BURSA

DİĞER İSTEKLER / ŞARTLAR

: Teklifler 03/08/2018 tarihi, saat 12:00:00 kadar verilmiş olmalıdır.  SON TEKLİF SAATİNDEN SONRA VERİLEN TEKLİFLER DİKKATE ALINMAYACAKTIR!

MAL TESLİM TARİHİ

:

NOT

:

LÜTFEN KDV HARİÇ FİYATLARINIZI BELİRTİNİZ!

Teknik Şartname Ektedir!

TEKLİFLERİNİZİ BU FORM ÜZERİNDE DÜZENLEYEREK TESLİM EDİNİZ! AYRI BİR FORM DÜZENLEMEYİNİZ!

Teklif İsteyen Görevli (İsim,İmza,Kaşe)

Tedarikçi Firma Onayı (İsim,İmza,Kaşe)

  Nagihan ADIGÜZEL

Satınalma Memuru

Teklifin Değerlendirilmesi (Bu bölüm Satınalma Servisi tarafından doldurulacaktır)

Uygun

Uygun Değil