TIBBİ SARF MALZEME ALIMI

__  ÜCLf. O —.

|**BURSn YÜKSEK

RMA HASTANESİ

1 PRT :2016227713—TC : 2B08BZ9Ü4İSÜ BURSA ŞEVKET YILMAZ EĞİTİM VE ARAŞT t Hasta :HAYRETTİN HARRANLI

1 DoaTar:15.02.1

FfflimriftiraB

I Kur um : SGK-Nor m 1— Baba/DogT: [Bfl IDc Başvuru:B_2BTî

955- Yer i:KUC

miMta

al -SSIC

UKBOSTANCI

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

GU0-Takip:B_,

IIIIIIİIIIIII1IIIIIIIII ' |Revizyon Tarihi: 22.11.2013

Revizyon No: 02 Jsayfa No: 1/1

ıııııııııııııııııııı ııı

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO :

İstek

t r s R Yüksek İhtisas vc v Adı Soyadı T^SB- T K qNER Unvanı DoC.Dr. 3C \ „ Tarih oıp.'No 9409V08Wİ^-NO- İmza | \

ilaili İdari Amir

Adı Soyadı

Ünvanı

Tarih

İmza / '■

r I V I • v • - I

SJ

VO.

\ İSTENİLEN MALZEME ■>

Dirimi Miktan (Rakam-Yazı).

Sut Kodu

3 Parçalı MS Pompalı İnflatable(şişirilebilir) Antibiyotikli Penil Protez Silindir.

Adet 1 (Bir)

;

3 Parçalı Pompalı İnflatable(şişirilebilir) Penil Protez Rezervuar (Antibiyotikli)

Adet 1 (Bir)

3 Parçalı Pompalı İnflatable(şişirilebilir) Penil Protez Aksesuar Kiti

Adet 1 (Bir)

1

|Devamı ekti listededir. [( Eki:.......... (Adet)] TAŞINIR KODU:

HASTA;

IDI VE PROTOKOL:

İSTEK GE|

IEKÇESİ

TEKNİK ŞAR (Gerekli isi (* Bu bölUm i

NAME Gereklidir Q Gereksizdir 1

Eki................... Adet) \

çıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölUm ilgili döj>o taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından 1V ** doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

SIR/>

1

2

i

i

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

Vardır

□

NO

(• Bu bö

ADI SOYADI ÜNVANI

Um HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlannıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / imza

Harcama Yetkilisi OLUR

20

1 •

F.23.012.0