TEKLİFLERİNİZİ EKTEKİ İMZALI RAPORDA (İSTEM) BELİRTİLEN MALZEMELERE GÖRE UYGUN ŞEKİLDE (UBB VE SUT KODLARI İLE) DÜZENLEYEREK 24,12.2018 TARİHİ SAAT 13:15’ A KADAR GÖNDERİNİZ. AKSİ TAKDİRDE TEKLİFLERİNİZ DEĞERLENDİRME DIŞI BIRAKILACAKTIR.
M. GÖKTUĞ GÖKTEPE SATIN ALMA MEMURU
İRTİBAT n:i : 0224 294 40 00 / 3175 FAX:0224 294 45 63
. (i TC.fi »i 1*831*01 rjı |
T.CS.U, SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ |
|||||
SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU |
||||||
Doküman Kodu: İMH. FR.01 |
İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 [Revizyon Tarihi: 22.11.2013 |
Revizyon No: 02 | Sayfa No: 1/1 |
||||
|
|
MAL ALIMI U HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO: |
||||
Adı Soyadı Onvam Tarih İmza |
İstek Yanan Servis Sorumlustv * |
Adı Soyadı Onvam Tarih İmza |
|
|||
! _ v I |
||||||
S.No |
İSTENİLEN MALZEME |
Birimi |
Miktarı fRakam-Yazıl |
SutKodu |
||
1 |
ÛÇ BOYUTLU KOMPLEKS HARİTALAMA VE AULA5Y0N KATETERİ MANYETİK SEN5ÖRLÜ (PATCH DAHİL) |
Adcc |
1 (Bir) Adet |
KR1045 |
||
|
|
|
|
|
||
|
' - |
--------- ^ |
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
* |
|
\ |
|
||
|
|
|
\ |
|
||
|
|
|
1 |
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
— - ' ■ “ -s |
|
|
|
||
|
PRT:2016227448-TC?31963238162 :ÛLIME CEZÛOGLU |
|
|
|
|
|
|
Girİ»T«r. >2a.l2.2D16-13ı43tOO 0o9T*r1983- Y«rlıBURSRr |
|
|
|
İ |
|
|
......... Kurumı&CK-Momal-Baskur r 12£İSİ^:Tİh U; b!If) i i ii İt i ıı i i iiiti i it ııı |
|
|
|
|
|
j Devamı ekil listededir. [ (Eki :4( Adet) ] t ıso.s-r.tp v.iMiiisi, ^|j|jjj||||{| |j||j||||||j |
TAŞINIR KODU: |
|||||
HASTA ADI VE PROTOKOL: |
||||||
İSTEK GEREKÇESİ Yukarıda talep edilen malzeme Koroner Anjİo stoklarında bulunmamaktadır. AF tanısı He takip edilen hasta için ürüne İhtiyaç duyulmaktadır. |
||||||
TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir D (Gerekli ise Eki 1 (Gir) Adet) C * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı vc gerekli belgeleri eklenmelidir.) |
|
* Bu bölüm İlgili depo taşırtır İşlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır |
||||
|
STOK DURUMU |
|||||
|
Hiç Yoktur |
İSI |
||||
FlYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ SIRA NO ADIS0YA01 M 1 2 _________________________________ S ( * Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.) |
|
Vardır |
□ |
|||
VANI |
-2*i /tejzart ^ Lfrt5£ |
|||||
|
Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim idari ve Mali Hizmetler Müdürü Kaşe / imza |
|||||
Harcama Yetkilisi OLUR 2 0. |
||||||
î
* |
ÜÇ BOYUTLU KOMPLEKS |
SAĞLIK BİLİMLERİ |
|
HARİTALAMA VE ABLASYON * |
ÜNİVERStTESİ „ . . |
\2J |
KATETERİ |
BURSA YÜKSEK İHTİSAS |
TC Sağlık Bakanlığı |
TEKNİK ŞARTNAMESİ |
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ |
SUT KODU: KR1Ö45 |
1. Kateter, elektro anatomik haritalama ve radyofrekans (RF) ablasyon işlemlerinde kullanıma uygun olmalıdır.
2. Kateter, uygun elektroanatomik haritalama cihazına bağlanarak, ucundaki sensörler sayesinde anatomik haritalama yapılmasına olanak sağlamalıdır.
3. Kateter elektro anatomik haritalama cihazına uygun olmalıdır.
4. Kateter ile birlikte haritalama sistemine uygun "patch" 1er verilmelidir. Bu "patch" 1er manyetik sensörlü kateterin cihaz tarafından tanımlanmasını, kateter lokal izasyonunun belirlenmesini ve hafızaya alınmasını sağlamalıdır.
5. Kateterin ucundaki sensörler sayesinde doku teması kantitatif olarak ölçülebilmeli ve bu değer haritalama cihazında görülebilmelidir.
6. Kateter RF ablasyon yapılabilmelidir.
7. Kateter 6±2 elektroda sahip olmalıdır.
8. Kateterin uzunluğu 120± 10 cm olmalıdır.
9. Kateterin uç kısmında termokuplör (thermo-couple) sensör bulunmalıdır .
10.Kateter kalınlığı maksimum 8F olmalıdır.
11.Kateter gövde materyali eğilme, bükülme gibi manevralara ve vücut içi sıcaklığında deforme olmaya dirençli malzemeden imal edilmiş olmalıdır.
12.Kateteri temin eden firma, kateter ile birlikte uyumlu konnektör vermelidir.
13.Kateteri temin eden firma, elektroanatomik haritalama ve ablasyon cihazım ilgili doktor istediği zaman, eğitimli teknisyeni ile birlikte laboratuarda servis vermeye hazır bulundurmalıdır.
14.Malzeme TÎTUBB belgesine haiz olmalıdır.
15.Kateter için örnek numune verilmelidir. Numunesini vermeyenler değerlendirme dışı bırakılacaktır.
16. Sterilizasyon tarihi veya son kullanma tarihi paket üzerinde yer almalıdır. Talep edildiğinde, son kullanma tarihi 3 (üç) aydan az kalan ürünlerin değişimi firma tarafından taahhüt edilmelidir.
İMZA |
İMZA A |
ÎMZA |
|
dağlık BHffiüeri Sursa YûkaCkihtlsaı Yrd.Dbç.DrS* KaMiyajoj TesclrNÖ 77 |
ZJniye rsitesi EğttreAraş.HasL ç A KANAT lizmant 1&144 |
----- "Sâ8!ıfrE:tim!^^î(y(rereftesi---------- Bursa Yüksek ihtiab^Kİve AraşJ-last Uzm.Dr.Ah^tİTÜTÜNCÜ Kart!fyûto)i K£wyotoJi Lfzm. Diploma ^xi! NDM27981 |
Uz~Dr. Hakan ÇAKIK BURSA YÜKSEK İHTİSAS EAHT “ ı *iı - Tıı> ■ Û5j.Tes.No'.We039 UzmanlıKTes.NtrrıO^ |
|
|
|
|
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI |
|
|
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU |
(-f ) |
|
Bursa Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği |
|
BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ |
TC. Ss§SıJC Bakantsgı |
üç HEKİM MALZEME RAPORU
Hasta TC Kimlik No : |
31963238162 |
Protokol: |
2012087406 |
Haştânm Adı Soyadı: |
ALİME CEZAOÖLU |
Rapor Tarihi: |
20.12.2018 13:47 |
Cinsi/eti; |
K |
Yaz.Tarihi: |
20.12.201813:47 |
Doğum Tarihi : |
1.11.1983 |
Yaşı: |
35 |
KuKımu i |
SGK |
Servisi: |
İHTİSAS Kardiyoloji t Servisi |
Rapor No: |
57922242 |
|
|
ICD KODU VE TANKLAR): AF
KARAR :AF TANISI KONULMUŞ AGRESİF MEDİKAL TEDAVİYE RAĞMEN YANIT ALINAMAMIŞ , BUSEBEPLE ÜÇ BOYUTLU MANYETİK SENSÖRLÜ KOMPLEKS HARİTALAMA İLEAF ABLASYONU TEDAVİSİ PLANLANMIŞTIR. HASTA İÇİN HAYATİ ÖNEMEHAİZ OLUP ALTERNAFİK TEDAVİ İMKANI YOKTUR.
Hastanın yukarıda belirtilen hastalığı ile ilgili sıralanan malzemeyi gerekmektedir
Uz. Dr- Hakan ÇAKIR BURSA YOKSEK İHTİSAS E AH.
Q^Ta.NfcV»8Q$ üzmanlıkKSo?»^
Açıklama:
•Hekîm sayısı tıbbi malzemenin niteliğine göre belirlenecek olup,hekim imza adedi daha az veya daha fazla olabiür.tek hekimle düzenlenecek raporlarda bir hekimin kaşe ve imzası yeterli kabul edilecektir.
Ürün / Hizmet Adı ve Açıklaması | Miktar | Birim |
---|