TIBBI SARF MALZEME ALIMI

T.C.S.i;. SAĞCIK KİLİMUİKİ f/NİVtfitAİTKSİ . liIJ 115a YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARATTIRMA HASTANESİ i

SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: iMil. FR.OI

ilk Yayın Tarihi: 17.02.2011 [Revizyon Tarihi: ZZ.l 1.2013

Revizyon No: 07. (.Sayfa No: 1/1

MAL Al,IMI U HİZMET ALIMI) D YAHIM İŞI.Hllİ Lİ JMNI.yMANI.IK MV.Mnri 1 ) İSTEK rK):

İSluHJfrjü»», 5e£iis_Sö£mı*Jui^ - -rr c/d.X^r

Atlı Soyadı X AnrSatf* Üııvanı : fcar^l Tarih 0r- imza ; 0'

İ& '

Atlı S oyu d ı £-^'Y*SQL^

Unvanı

TarIh ^ ı Ss ijUO^

İmza : _____________  —

JLfJfl

İSTENİLEN MAL/.Kf

li.

JJir.inû.

Mîk,ıari.(llak,aıı>j3î'1ıJ

SulKp4.u

1

ÜÇ liOYUTI.U KOMPLEKS 1IARİTALAMA VE AHLASYOf (PATCI1 DAİIİI.)

* KATKTKRİ MANYETİK.'ÎENSCmuJ

Atıcı

1 (Jiir) Adcl

KH1(MS

t

.

.

--------

s/

/ (

*

------------

Hasta ' İBRAHİM YILtTAZ

Giri»T«r. 730.81.2819-15:40.60

DonY*r . 27 .07.1877- Y.r 1. YENİŞEHİR.^,

t

Uetrnmı ekli listededir. | (Eki :4( Adcl) ] Kuru a: SGIC-Nor»*l-SSK t l ARINIK K0ı>0: !

™, —<o„ ' ' !i;S;5İEHt;Î!:;lllllllllllllll l " .........................................................................................................................................................................

İSTEK GEREKÇESİ

Yukarıda talep edilen malzeme Koroner An jio stoklarında !>ulun<mun:ıkıuüır. VT uımsı ile takip edilen huştu içirt ürüne İhtiyaç duyulmaktadır.

. „ «,aî^1L < 1

TEKNİK ÇARTNAME Gereklidir O Gereksizdir fv\v (Cerekli ise Eki 1 (Bir) Artet) ^ «fVM ( * liu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belceleri eklcnmeliılir.) \

r^/’HuböK / yc

Juj- YuiıuîTN

im ilgili dejıo uışıı.ır i^ı^ııi kuyıt kııiArol Lkiıisi tarafından doldurulacaktır

STOK DiJUlJMtl i

124

D"

:

,_£.C«_ Ovfc

FİYAT ARAŞTIRMA CÖIIKV1.İ1.KUİ N .SIRA NQ Û1İLSÜİAUJ MYAH!

1 .....................................................  ................................................................

2 .....................................................

K .....................................................  .................................................................

( * liu hClûıu İIAIU'AMA yi'f KİLİSİ uırnfnııiaıi {JûJüıiı ulncaktır }

Va/jı;

3/

Yukarıda İsteği Yapılan ihtiyacın Tenlin Edilmesini Olurlarmr/.a ar/ ederim

İdari vu Mali 1 Ifeıuctîcr

Kaşe/İmıcı |

1

Harcama Yetkilisi OLUR

..../..../20..... (

»

. 11

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU Bursa Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

TÛ,Sâğ!:k BâîUSjftSsğs

ÜÇ HEKİM MALZEME RAPORU

Hasta TC Kimlik No :

26431441038

Protokol:

2005065957

Hastanın Adı Soyadı:

İBRAHİM YILMAZ

Rapor Tarihi:

30.01.2019 15:42

Cinsiyeti:

E

Yaz.Tarihi:

30.01.201915:42

Doğum Tarihi:

27.07.1977

Yaşı:

41

Kurumu:

SGK

Servisi:

İHTİSAS Kardiyoloji 1 Servisi

Rapor No:

58363141