TIBBI SARF MALZEME ALIMI

İ0S

T.C.S.B. SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

SATIN ALMA İSTEK BELCESİ FORMU

Doküman Kodu: İMH. FR.01

İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 | Revizyon Tarihi: 22.11.2013 <j«b\

Revizyon No: 02 |Sayfa No: 1/1

.... .. rC .e> — —

MAL ALIMI U HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO:

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

İstek_Yanan SfirYis.Sorumb/su^^ \

^

i ^ ’

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

İlgili İdari Amir

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı fRakam-Yazı)

Sut Kodu

1

ÜÇ BOYUTLU KOMPLEKS HARİTALAMA VE ABLASYON KATETERİ MANYETİK SENSÖRLÜ (PATCH DAHİL)

Adet

1 (Bir) Adet

KR1045

PRT:2016Z43204-TC:53017350262 Uflşta ’ SUP1EYRA

GirisT«r. :13.03.2019-10:31:00

Devamı ekli listededir. [(Eki :4( Adet) ] Kurum:SGK-Nom.ai-ssıc

TAŞINIR KODU:

HASTA AD. VE PROTOKOL: ?"":^-^^^^^^^lf||||||||||||||||||||| 1

İSTEK GEREKÇESİ

Kardiyoloji kliniğimizde yatan hastanın agresif medikal tedaviye dirençli VES ataklan tespit edilmiştir. Hastaya üç boyutlu kompleks haritalama ile ablasyon işlemi planlanmaktadır. İlgili ürün 2018/578069 İKNo.lu ihalede alınamadığından temin edilememiştir. Bu sebeple hastanemiz stoklarında bululmayan ürünün işlem için temin edilmesi gereklidir.

TEKNİK ŞARTNAME

(Gerekli ise Eki 1 (Bir] Adet)

Gereklidir □ Gereksizdir d

^ * Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol ' , fX>- yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

w’ STOK DURUMU

.cO

( * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.) ^

Hiç Yoktur

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ SIRA NO ADİ SOYADI ÜNVANI

1 ................................................................................  .................................................................

2 .................................................................................  ..................................................................................................

| 3 ....................................................................................................  ..................................................................................................

4                       ...........................................................  ...................................................................................................

5                       ...........................................................  ...................................................................................................

( * Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan ihtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR