TIBBI SARF MALZEME ALIMI

ACİL SERVİS TEDAVİ PLANI VE KAYIT FORMU

Kodu AS.FR.03

Yayın Tarihi 21,11.2012 Revizyon No |04 Revizyon Tarihli |l8,03.2019 Sayfa No |2/2

ADI SOYADI

TC. KİMLİK NO

Hasta Kimlik Bar!<odu Yapıştırınız.

DOĞUM TARİHİ

■/ ./

PROTOKOL NO

CİNSİYETİ

DEVİR TARİHİ \ /. /. \ DEVİR SAATİ \ ;

1- Devreden Hekim Notu

2- Konsültasyon istendi, bekliyor

□ Evet LJ Hayır

3- Yatış karan verildi yatak bekliyor

LJ Evet LJ Hayır

4- Sevk bekliyor

□ Evet LJ Hayır

5- Tetkik, grafi, BT, MR vb. istemi mevcut çekim için bekliyor

n Evet n Hayır

6- Tetkik sonucu bekliyor

LJ Evet LJ Hayır

7- Diğer

O Evet n Hayır

devir eden hekim

ADI SOYADI/İMZA

devir alan hekim

ADI SOYADI/İMZA

DEVİR TARİHİ I /. /.

devir saati ;

1- Devreden Hemşire/Sağhk Memuru Notu

2- Konsültasyon istendi, bekliyor

□ Evet □ Hayır

3- Yatış karan verildi yatak bekliyor

□ Evet □ Hayır

4- Sevk bekliyor

□ Evet □ Hayır

S- Tetkik, grafi, BT, MR vb. istemi mevcut çekim için bekliyor

□ Evet □ Hayır

6- Tetkik sonucu bekliyor

□ Evet □ Hayır

7- Diğer

LJ Evet □ Hayır

DEVİR EDEN HEMŞİRE/SAĞLIK MEMURU ADI SOYADI/İMZA

DEVİR ALAN HEMŞİRE/SA GLIK MEMURU ADI SO YADI/İMZA

ECZANE UYUŞTURUCU FORMU

Kodu

İY.FR.05

Yayın Tarihi

05.01.2015

Revizyon No

01

Revizyon Tarihi

08.04.2019

Sayfa No

1/1

ECZANELERE MAHSUS UYUŞTURUCU MADDELERİN İTHA

LAT YERİ İTHALAT

NEREDEN ALINDIĞI

TARİHİ

ADET

GRAM

MÜLAHAZAT

ECZANELERE MAHSUS UYUŞTURUCU MADDELERİN İHRACAT YERİ

İHRACAT

Reçetenin Kopya Defterine Kavıt

4^

<D

■O

<

E

CD

Ğ

W

w

MÜLAHAZAT

No

Tarihi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Sıra

MALZEME ADI

Birimi

MİKTAR

BİRİM

FİYAT

TOPLAM

TUTAR

1

ACİL SERVİS TEDAVİ PLANI VE KAYIT FORMU

ADET

50.000

2

YÜKSEK RİSJa.İ İLAÇ ETİKETİ (BÜYÜK)

ADET

100.000

3

ECZANE UYUŞTURUCU İLAÇ DEFTERİ

ADET

5